白细胞形态检查（二）（四）中性粒细胞异常形态

1.毒性变化

在严重的化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等病理情况下,中性粒细胞可发生大小不均、中毒颗粒、空泡形成、杜勒小体、退行性变等形态改变。

这些形态变化对观察病情变化和判断预后有一定意义。

(1)大小不均:

中性粒细胞的体积大小相差悬殊,不均一性增大。

图：中性粒细胞大小不均

常见于病程较长的化脓性感染,与内毒素等因素作用于骨髓早期中性粒细胞,使其发生顿挫性不规则分裂、增殖有关。

(2)中毒颗粒:

在严重感染及大面积烧伤等情况下,中性粒细胞的胞质中出现比正常中性颗粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色或深紫褐色颗粒,这种颗粒称中毒颗粒。

图：中毒颗粒

可能与特殊颗粒生成过程受阻或颗粒变性,造成2~3个嗜天青颗粒融合有关。

含有中毒颗粒的细胞在中性粒细胞中所占的比值称为中毒指数。

中毒指数愈大,感染、中毒的情况愈严重。

中毒指数=含有中毒颗粒的中性粒细胞数/所计数的中性粒细胞总数

中毒颗粒极易与嗜碱性粒细胞的颗粒、血涂片染色偏碱的中性颗粒相混淆,应注意鉴别。

1)中毒颗粒粗大且染色深;嗜碱性粒细胞胞核分叶较少,颗粒大而不均,染色更深,可分布在胞核上而使胞核分叶不清。

2)中毒颗粒数量少、分布稀疏,且散在于正常中性颗粒之间。

3)血涂片染色偏碱或染色时间过长,可造成正常的中性粒细胞颗粒染色过深,此时应注意血涂片的整体染色情况,并加以鉴别。

(3)空泡形成:

中性粒细胞的胞质或胞核出现1个或数个空泡。

图：空泡形成

空泡是细胞发生脂肪变性或颗粒缺失的结果,常见于严重感染等。

EDTA抗凝储存血液中的细胞也可出现退行性空泡,此时,除非同时伴有其他毒性变化,否则,不宜将空泡变性归于中性粒细胞的毒性变化。

(4)杜勒小体:

杜勒小体是中性粒细胞胞质中蓝色或灰色的包涵体。

常单个或成群位于细胞边缘,大小为1~2um,甚至可达5um。

由糖原颗粒和内质网组成,与正常染色区域界限模糊。

杜勒小体是胞质局部不成熟,即核质发育不平衡的表现。

图：中性粒细胞杜勒小体

常见于严重感染,如肺炎、麻疹、败血症和烧伤等。

也可见于妊娠、骨髓增生异常综合征、May-Hegglin畸形以及应用细胞因子(G-CSF和GM-CSF)等。

(5)退行性变:

退行性变是细胞发生胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解(染色质模糊、疏松)等现象。

常见于衰老和病变的细胞。

图：中性粒细胞退行性变

2.棒状小体

白细胞胞质中出现的紫红色细杆状物质,1个或数个,长1~6um,称为棒状小体。

是初级嗜天青颗粒结晶化的形态。

图：棒状小体

出现数个棒状小体.呈束状排列(柴束状)的白细胞称为faggot细胞。

图：faggot细胞

棒状小体对鉴别急性白血病的类型有重要价值。

主要见于急性粒细白血病(多见)和急性单核细胞白血病(少见),而急性淋巴细胞白血病则无。

3.中性粒细胞的核象变化

核象标志着中性粒细胞从新生细胞至衰老细胞的发育阶段。

正常情况下,外周血液中性粒细胞以分叶核为主,胞核常分为2~5叶，杆状核较少,分叶核与杆状核中性粒细胞的比值为13:1。

病理情况下,中性粒细胞的核象可发生核左移或核右移。

图：中性粒细胞核象变化

(1)核左移:

外周血液的中性杆状核粒细胞增多或(和)出现晚幼粒细胞、中幼粒细胞,甚至早幼粒细胞的现象称为核左移。

图：中性粒细胞核左移

核左移是机体的一种反应性改变。

常见于化脓性感染、急性溶血以及应用细胞因子等。

如粒细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等。

常伴有中毒颗粒、空泡形成、退行性变等毒性变化。

核左移多伴有白细胞总数增高,但也可正常甚至减少。

1)再生性核左移:

核左移伴白细胞总数增高称为再生性核左移。

提示骨髓造血功能和释放能力旺盛,机体抵抗力强。

多见于急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血等。

2)退行性核左移:

核左移伴白细胞总数正常或减少称为退行性核左移。

提示骨髓释放功能受到抑制,机体抵抗力差。

见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、伤寒等。

核左移分为轻、中、重度三级,与感染的严重程度和机体的抵抗力密切相关。

表：核左移类型及意义

类型杆状核细胞类型临床意义轻度5%仅有中性杆状核粒细胞感染轻,抵抗力强中度10%杆状核,少量中性晚幼粒、中幼粒细胞感染严重,抵抗力较强重度25%杆状核,更幼稚的早幼粒细胞,甚至原始粒细胞中性粒细胞型类白血病反应

(2)核右移:

外周血液的中性分叶核粒细增多,并且5叶核以上的中性粒细胞3%时称为核右移。

图：中性粒细胞核右移

严重核右移常伴有白细胞总数减少。

提示骨髓造血功能衰退,与缺乏造血物质、DNA合成障碍和骨髓造血功能减退有关。

核右移常见于巨幼细胞性贫血、内因子缺乏所致的恶性贫血、感染、尿毒症、骨髓增生异常综合征等。

应用抗代谢药物治疗肿瘤时也会出现核右移。

在炎症恢复期,一过性核右移是正常现象,但在进展期突然出现核右移提示预后不良。

4.中性粒细胞胞核异常形态

中性粒细胞胞核异常形态包括：

⑴多分叶核中性粒细胞

图：多分叶核中性粒细胞

⑵巨杆状核中性粒细胞

图：巨杆状核中性粒细胞

⑶巨多分叶核中性粒细胞

图：巨多分叶核中性粒细胞

⑷双核粒细胞

图：双核粒细胞

⑸环形杆状核粒细胞

图：环形杆状核粒细胞

其特征见下表。

表：核形异常的中性粒细胞及特征

细胞特征巨多分叶核中性粒细胞

①胞体增大,胞核分5~9叶,甚至10叶以上,各叶大小差异很大,核染色质疏松。

②常见于巨幼细胞性贫血、用抗代谢药物治疗后及恶性血液病等

巨杆状核中性粒细胞

①胞体可大至30um,胞核染色质略细致,着色变浅,胞核呈肥大杆状或特长带状。

②常见于巨幼细胞性贫血和恶性贫血,也可见于骨髓增生异常综合征和白血病

多分叶核中性粒细胞

①胞核分叶超过5叶。

②常见于巨幼细胞性贫血和恶性贫血,也可见于骨髓增生异常综合征和白血病

双核粒细胞

①胞质内出现2个细胞核。

②常见于骨髓增生异常综合征、粒细胞白血病及巨幼细胞性贫血

环形杆状核粒细胞

①胞核呈杆状环形。

②常见于骨髓增生异常综合征、粒细胞白血病及巨幼细胞性贫血

5.与遗传因素相关的中性粒细胞畸形

与遗传因素相关的中性粒细胞畸形有：

⑴Chediak-Higashi畸形

图：Chediak-Higashi畸形

⑵Alder-Reilly畸形

图：Alder-Reilly畸形

⑶May-Hegglin畸形

图：May-Hegglin畸形

⑷Pelger-Hüet畸形

图：Pelger-Hüet畸形

其形态特点和临床意义见下表。

表:与遗传因素相关的中性粒细胞畸形的形态特点和临床意义

畸形特点临床意义Chediak-Higashi畸形

①胞质中含几个～数十个直径为2～5um的包涵体。

②呈异常巨大的紫蓝色或淡灰色块状。

③也可见于其他粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、黑素细胞、肾小管细胞

①常染色体隐性遗传。

②可影响粒细胞功能,易出现严重感染

Alder-Reilly畸形

①胞质中含巨大深染嗜天青颗粒(呈深红或紫色包涵体)。

②但不伴有白细胞增多及核左移、空泡等,有时似D?hle小体。

③也可见于其他粒细胞、单核细胞、淋巴细胞

①常染色体隐性遗传。

②但不影响粒细胞功能,常伴有骨或软骨畸形疾病

May-Hegglin畸形

①粒细胞终生含有无定形的淡蓝色包涵体。

②与严重感染、中毒时的D?hle小体相似但大而圆。

③也可见于其他粒细胞、单核细胞

①常染色体显性遗传。

②良性畸形

Pelger-Hüet畸形

①胞核分叶能力减退。

②常呈杆状、肾形、眼镜形、哑铃形或少分叶(两大叶)。

③但染色质致密、深染,聚集成小块或条索状,其间有空白间隙

①常染色体显性遗传,又称家族性粒细胞异常。

②继发于严重感染的核分叶能力减退称假性Pelger-Hüet畸形。

③正常4%。

④获得性异常常见于骨髓增生异常综合征、急性髓细胞白血病。

⑤偶见于原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病

6·中性粒细胞异常形态新的分类

中性粒细胞异常形态新的分类与评价见下表。

表：中性粒细胞异常形态新的分类与评价

分类评价细胞核异常

①中性粒细胞杆状核形成和核左移

②中性粒细胞分叶核计数和核右移

③中性粒细胞鼓槌小体和核突起

④其他异常(核分叶过多、核分叶减少、环状核、葡萄簇状核)

细胞质异常

①颗粒减少、颗粒增加、颗粒异常(Chediak-Higashi、Alder-Reilly、May-Hegglin和棒状小体)

②空泡形成、D?hle小体和类似包涵

③体外源性中性粒细胞包涵体(微生物、冷球蛋白、疟色素)

细胞形态异常

①巨多分叶核中性粒细胞

②中性粒细胞渐进性坏死(凋亡)

③中性粒细胞聚集

④中性粒细胞碎片

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