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今天是浙江中医药大学级临床本科专业第二临床医学院PBL的第一节课，题目是《在BBC上班》，我要面对是的还没有接触过临床内容，还正在上《生理》、《生物化学》课程的医学生们。如何上好第一堂PBL课程，让他们知道这个课程的意义，掌握学习的方法，了解临床思维，激发学习兴趣呢？第一节课至关重要。

在上课前，我先做了自我介绍，也让各位同学分别做了一下自我介绍，重点是介绍自己的兴趣爱好，喜欢阅读哪种书籍以及推荐一本书。然后我谈了自己这三四年PBL课程的一些体会，大概有这几点：

PBL课程的意义在哪？我们现在的医学教学模式正在受到越来越大的挑战，传统的教学模式人为地把医学的教学阶段划成了基础内容和临床内容，前2年半我们是学习基础内容，包括《解剖学》《生理学》《生物化学》《病理学》《药理学》《病理生理学》，直到大三下学期才会陆续接触临床内容，包括《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》等等。问题在于当我们学到后面的内容时，前面的基础内容大多已经遗忘了，而在学习前面的内容时学生们不知道学习内容能用在哪里，主要是靠死记硬背（部分通过一些记忆技巧）来应付考试。其结果不仅浪费大好时光，甚至导致同学们对医学的畏难情绪和厌学。很多研究发现有不少同学转换专业就是在大二这个阶段。那么PBL课程就是给大家在基础医学知识和临床建立一个桥梁，知道我现在学习的知识对于未来工作是非常有用的，从而不仅能激发出同学们学习的热情，提高学习效率，更让他们能够更早阶段培养一个优秀医生的品质，包括细致的观察力、敏锐的洞察力、广阔的想象力、逻辑严密的推理能力、语言组织能力和表达能力。

PBL课程要如何上？PBL课程虽然有一些要素和模式，但其实并没有完全一模一样的套路，每节课也不可能完全一样，因为每个同学、每个班组对于同一篇文章里的内容可能有不同的解读，所以老师是要灵活应变的。对于同学而言，PBL课程对他们的要求是：（1）大胆地发言，同学在课堂上的发言不要有顾忌，因为不存在标准考试中的对错，我们临床医生在临床工作中也是要学会“大胆假设，小心求证”，因此老师要鼓励同学们发言。（2）积极思考，紧紧抓住对“有效信息”和“关键信息”的捕捉，提出自己的见解，甚至可以提出问题，让大家一起讨论。（3）在分析问题的过程中，要不断修正自己的看法，不断提高推理的逻辑性和严密性。（4）学会用思维导图来解决复杂问题。

接下来进入正题，作为老师，虽然我知道最终的答案，但我仍然要将自己想象成初次接诊患者的临床医生，初次面对一个未知的疾病，和同学们一起开始探索。在这个过程中，同学们大开脑洞，展开了丰富的联想，而我也与同学的互动过程中，不断提问来让同学们始终保持活跃的思考状态。而同学们有很多新的角度是我没有想到的，让我也有所收获。

下面请你和我一起开始这次破案之旅吧

课程的第一部分：

公元年9月8日夜里11:13，GyorgiMalchov先生入住Balham医院，主诉高热，无力，肌肉痛，恶心以及呕吐。患者看起来有些神志不清，并且言语困难。主治医生了解到，Malchov认为某个人想要杀死他，并且感到大腿背后有疼痛。

生命体征如下：

*体温39.4oC*

心率次/分

血压/70mmHg

*体检发现右大腿处有直径为6cm的硬结及炎症（图1），患侧腹股沟淋巴结肿大并有疼痛。

我：大家总结一下，患者出现的什么问题？

同学A：患者出现发热、神志不清、乏力、肌肉痛、恶心、呕吐，体征是高热、心率增快，右大腿处有硬结。

同学B：患者幻想自己被杀可能是精神分裂症的表现，会不会紧张导致的心率增快以及发热？

我：各位同学有没有发热过？你们的体验是什么？

同学C：我有发热39度，感觉就是昏昏沉沉、乏力，但没有恶心呕吐。

我：你们紧张的时候会发热吗？我们先不谈医学理论，我们先通过生活常识来判断一些基本问题。

同学D：我的小弟弟小时候发热前有紧张。

同学E：这个是成人，不太可能会由于紧张而发热。

同学F：患者是在BBC上班，会不会经常出差，然后在出差的过程中被蚊虫叮咬引起的。

同学B：患者有腹股沟淋巴结肿大，而且有压痛，提示是炎症而不是肿瘤。但是言语困难是什么原因呢？

同学G：是不是发热导致神志不清导致的呢？

我：我们再回归生活，请问有过发热经历，或者家人有发热时大家观察过他们的言语功能的障碍吗？

同学A：患者大腿有硬结，但是在英国由于天气凉，大多数人常年都穿长裤，因此被蚊虫叮咬的可能性不大。结合患者担心有人要害他，可能不是空穴来风，我怀疑患者是被人下毒导致的疾病。那么患者的言语困难可能是毒素毒害导致神经麻痹所致。

同学G：患者的幻觉可能是发热导致的吧，而言语困难是毒素影响到发音肌肉功能障碍所致。

同学E：从图片上看，患者大腿硬结很大，6cm，因此可能压迫腿部神经导致腿痛。

我：那表面硬结是压迫什么神经？是运动神经还是感觉神经？

同学F：我觉得这个图片是的孔很圆很明显，更可能是被某种针刺物刺扎所致。

同学E：患者是BBC的记者，可能由于报道某些政治黑幕，而受到政治组织的暗杀。

课程的第二部分：

Malchov全血细胞计数显示，白细胞计数为/mm3，右大腿X线检查未见明显异物。3次血培养试验结果均为阴性。

在与主治医生面谈时，Malchov的妻子Annabel作了如下陈述：

她丈夫是知名的持不同政见者，目前被保加利亚政府流放。在英国的时候，Malchov先后成为BBC、CIA资助的RadioFreeEurope和德国之声的广播新闻记者和时事评论员。他对保加利亚领导人的尖锐批判言论威胁到了其个人生命安全，这个消息是伦敦警察厅传出来的。她说，Malchov从今年初开始便不断接到恐吓电话，最近一次来电时间是年8月，一名男子告诫Malchov，他将死于“自然原因”，被一种西方国家无法查明及治疗的毒物所杀死。

他在BBC工作，那天下班回来他什么都没说。他值夜班，要晚上半夜起床。所以他要值班的时候就不在我俩的卧室里休息，而是在顶楼的书房里睡。这样，一旦他接到紧急电话的时候就不会把我吵醒。

*那天晚上大概2点的时候，他在房间里的走动声吵醒了我。我从床上爬起来后，发现他病得非常厉害，在呕吐，而且额头很烫。我给他量了体温，体温非常高。然后我说“赶快打电话给BBC，另外安排其他人来值夜班”。他说，“我有种不祥的预感，可能和今天发生的事情有关。”

*他告诉我，那天他曾经过滑铁卢大桥（他经常把车停在桥的另一端，然后步行过桥去BBC。因此，他经常每2个小时要从BBC出来，走过大桥，到停车收费表那里交一次钱。）那天，他交完停车费回来的时候经过一个公交车站，突然感到腿上有一下轻微的刺痛，很轻。

*他环顾四周，发现一个男的正好撑开一把伞。乔尔基说“我想他撑伞是为了不让我看见他的脸，为了把脸挡住。”那个男的说了声“对不起”，然后穿过马路打车走了。乔尔基说“我觉得他不是英国人，因为那个出租车司机好像很难听懂他说的话。”

*乔尔基脱掉他的牛仔裤，给我看大腿上的伤痕，是个非常微小的痕迹，就像用钢笔或圆珠笔做的记号。除了这个小小的记号，其他什么都没有。乔尔基认为他现在的症状和今天的这件事有关，且凶多吉少。但我想他不愿意相信事实就是如此，我俩都不希望如此。

我：这个部分是对上面的一些进一步的病史的补充，大家来分析一下。

同学E：这个记者经常2个小时就要从BBC出来，到停车收费表交钱，说明他工作生活很有规律，这样也就容易被敌人盯上，也就容易被暗杀。

同学F：老师，医生考虑患者是败血症，但血培养阴性是不是意味着患者可能并不是感染也不是败血症？另外X线检查未发现异物是不是说明患者其实也并没有注射毒物？

同学B：X线之所以未发现异物也有可能患者被扎了一下后，毒物附着在牛仔裤上，然后在脱裤子之后掉落了。另外这位记者在年初就一直接到恐吓电话，就是受到患者发病之前有8个月的死亡威胁，也说明他真的非常有可能受到有预谋的谋杀。

同学C：患者被扎伤之后曾发现有人撑开一把伞，而且故意不想让患者看到他的脸，而且从口音听也不是英国人，因此很可能是刺客来刺杀他的。

同学G：所以之前患者觉得有人要害他并不是什么幻觉和精神障碍，是真实发生的。

我：那么如果毒物掉落了，患者又如何中毒的呢？

同学B：还有一种可能，就是这个毒物是溶于血液的，在伤口处进入了血管，所以局部就拍不到了。

同学A：我觉得可能是毒物太小了，X线根本看不清。

我：对的，要考虑这种可能。就比如现在肺部结节发现多了，主要是因为我们现在采用了CT这种检查方式，导致检出率增高了。

课程的第三部分

医生按照不明原因的败血症对Malchov进行了治疗，但他的肌痛和精神错乱仍在继续，并且病情迅速恶化。

在被收住院的第2天下午6:30，Malchov突然出现低血压及心动过速，脉率达到了次/min，体温下降，并伴有发汗和眩晕。他的血管塌陷，出现休克症状。白细胞计数达到了/mm3。于是，Malchov被转到了重症监护室。在病情发作的第3天出现无尿及呕血症状，胸部X线检查提示轻度弥漫性肺水肿（mild,diffuseedema图2），心电图检查呈完全性房室传导阻滞（