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新生儿坏死性小肠结肠炎是围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现的急性坏死性肠道疾病。多发生于早产儿，死亡率高。
医师汇报病历
患儿，男，GA29周，出生体重1.32kg，Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，出生后经气管滴入肺泡表面活性物质，常频呼吸机辅助通气36h后改为NCPAP辅助通气4天。出生后给予静脉营养7天，现14日龄，无需氧疗，全肠道内喂养。昨日出现腹胀，呕吐未消化奶液4次，近2日未大便，不发热。
体查：T36.8℃，P次/分，R46次/分，体重1.41kg，精神反应稍差，皮肤无黄染，微循环尚可，心肺未见异常。腹膨隆、可见肠型，脐部无异常，腹尚软，肝右肋下2cm、质软，肠鸣音明显减弱。
辅助检查：血常规WBC12.8×/L，N0.61，L0.39。CRP0.26mg/dL(正常范围：0～0.3mg/dL)。腹部X线正侧位：肠道明显胀气，肠袢分布不对称，部分肠袢固定，肠壁增厚，可疑肠壁积气影，未见门脉积气，未见游离气体。
目前诊断：早产儿腹胀、呕吐查因。
修正诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎。
治疗：禁食、持续胃肠减压、静脉联合应用抗生素、对症支持治疗。患儿2天后腹胀明显减轻、精神反应好转，禁食及应用抗生素共7日。
主任常问实习医师的问题
1．什么是新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC)？
答：NEC是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。多发生于早产儿，死亡率高。
2．NEC的诊断标准是什么？
答：(1)临床表现：喂养不耐受，腹胀，血便，和(或)败血症；
(2)实验室检查：血象异常，代谢性酸中毒，电解质紊乱(尤其是低钠血症)，大便隐血阳性，和(或)血、大便培养阳性；
(3)影像学检查：肠管扩张，肠袢固定，肠壁增厚，肠间积气，门脉积气，重者可肠穿孔。
主任常问住院医师、主治医师的问题
1.NEC的高危因素有哪些？
答：高危因素有：
(1)早产；
(2)窒息及急性心肺疾病；
(3)肠道内喂养，包括肠道本身发育不完善及喂养方式不当；
(4)红细胞增多症；
(5)输注红细胞或其它血液制品；
(6)肠道内病原菌滋生。
2．NEC在早产儿及足月儿的好发时间分别是？
答：早产儿(特别是极低出生体重儿)好发时间是14～20日龄，随肠道内喂养开始时间的不同而变化；足月儿好发时间是出生后第1周。
3．NEC的主要病理生理学改变是什么？
答：病理生理改变是肠道缺血和各种感染因子所致的肠壁损伤，导致的肠粘膜完整性受损；加上肠道喂养使肠道内渗透压改变，病原菌滋生，透过被损伤的肠粘膜在肠壁间繁殖，导致肠壁间积气或门脉积气的发生；随着病变发展，最终导致肠壁坏死、肠穿孔和腹膜炎。
4．NEC腹部X线影像学检查的疑似和确诊依据分别是什么？
答：疑似依据：不对称的异常肠袢分布，肠袢固定，肠壁增厚及可疑的肠壁间积气影。确诊依据：肠壁间积气影，门脉积气影。
5．新生儿坏死性小肠结肠炎的基本临床治疗包括哪些方面？
答：(1)禁食(1～2周)；
(2)持续胃肠减压；
(3)如果脐静脉置管，则拔除；
(4)联合静脉应用抗生素(1～2周)；
(5)密切监测：生命体征，腹围，肠道出血症状和体征，出入水量，尿量(维持尿量在1～3ml/kg/hr)，电解质(主要是血钾和血钠)；
(6)完善有关全身感染的实验室检查(血和大便培养，全血象，CRP，电解质，血气，血糖，乳酸值)和腹部影像学检查(每6～8h复查腹部X线正侧位片)；
(7)静脉营养支持；
(8)必要时气管插管和呼吸机辅助呼吸，禁用NCPAP。
主任总结
1.入院诊断：同意诊断为「新生儿坏死性小肠结肠炎」。
2.诊断依据：早产极低出生体重儿，突现腹胀、呕吐等症状，精神反应欠佳，腹部X线异常影像学改变。该患儿起病后，首先且最重要的处理是禁食、胃肠减压及密切监测，同时完善实验室检查。
3.发病机制：与早产儿肠壁发育不完善、肠壁血液循环障碍导致肠粘膜完整性受损有关。肠道内喂养在NEC的发病机制，目前尚不完全清楚，倾向于以下解释：
(1)肠道内喂养为肠道内病原菌的繁殖提供了适当营养物质；
(2)食物或药物导致了肠粘膜渗透压的改变或直接导致了肠粘膜损伤；
(3)相对于新鲜母乳，储藏的母乳或配方奶存在免疫保护因子的不足。
4.NEC分级：临床上分为3级：I级、II级(包括IIA和IIB级)、和III级(包括IIIA和IIIB级)，见表1(点击查看大图)。
5.以下情况需外科干预：
(1)剖腹探查帮助明确诊断；
(2)腹腔引流；
(3)临床表现迅速恶化，存在以下情况之一且内科治疗无效：
①肠袢固定持续时间超过24小时；
②右下腹部有明确包块；
③腹壁发红或颜色发暗；
④自发性肠穿孔。
编辑
周萌萌
本文作者：医院黑明燕
审稿专家：医院高翔羽
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