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“重肝在线”栏目由北京医药科学技术发展协会、全国疑难及重症肝病攻关协作组主办，北京肝胆相照公益基金会、肝胆相照?-肝胆病在线公共服务平台提供支持，段钟平教授、韩涛教授任总编辑，陈煜教授任执行编辑，孔明教授任秘书。专栏聚焦肝衰竭、人工肝等重症肝病领域的国内外最新学术进展，旨在传播肝病相关新技术、新药物、新方法、新思路，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台。

本期“重肝在线”，我们对首都医科医院肝病中心四科（疑难肝病及人工肝中心）陈煜教授团队发表于《肝脏》杂志的一篇学术文章进行分享，以帮助大家拓宽知识面，提高临床思维能力。

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)是不同于急性肝衰竭和失代偿期肝硬化的一类独特的疾病类型，东西方对于ACLF的定义存在分歧，且疾病发生发展的速度程度、恢复的时间长短不一，患者长期的预后转归不一，东西方对于ACLF的治疗管理理念也不尽相同，因此，本文就ACLF的定义、病程特点、预后结局以及治疗和管理等方面存在的异质性进行综述。

定义

ACLF在年被日本学者提出，用以描述肝脏同时遭受急性打击和慢性损伤的疾病状态。年，欧洲专家Jalan和Williams将ACLF描述为一种急性失代偿肝硬化患者进展为与短期(28天)高病死率相关的综合征。经过十几年的发展，目前两个广泛接受的定义是来自亚太肝脏研究协会(APASL)和欧洲肝脏研究协会(EASL-CLIF)[1]。

APASL将慢性肝病及代偿期肝硬化基础上的肝衰竭归于ACLF，而失代偿期肝硬化存在不可逆、渐进性的病情进展，不纳入ACLF。肝脏本身的衰竭是ACLF的诊断核心，定义不考虑肝外器官衰竭。EASL认为在肝硬化急性失代偿基础上发生的肝衰竭才是ACLF。ACLF有别于失代偿期肝硬化的主要特点为(肝外)多脏器功能衰竭，而肝脏的衰竭不是必须的。

不同的诊断标准造成纳入人群显著不同，为兼顾东西方对于ACLF定义的差异，聚焦同一人群，年世界肠胃病学组织(WGO)将ACLF的定义总结为：慢性肝病(无论有无肝硬化)基础上出现的急性肝功能衰竭，表现为黄疸、INR延长，并伴有1个或多个肝外器官功能衰竭，且发病后28天内和3个月死亡率增高，并由此分为3个类型：A型-慢性肝病型；B型-代偿期肝硬化型；C型-失代偿期肝硬化型[2]。年，我国制定了第一部《肝衰竭诊疗指南》，经过两次更新，在最新的版指南中指出[3]，ACLF是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴肝外器官衰竭。指南延续了WGO的分型标准。此外，鉴于我国乙型肝炎的高流行率，中国乙型重型肝炎研究组(COSSH)[4]提出了HBV-ACLF的诊断标准，并且在EASL对ACLF分级的基础上，结合中国患者的特点，将“肝衰竭合并凝血障碍”增加到ACLF1级的诊断中。

诱发因素

东西方都同意将肝内因素如嗜肝病毒感染、酒精、肝毒性药物等作为ACLF的诱因，但对于肝外因素是否作为ACLF的诱因未达成共识。APASL认为肝外因素(如败血症或消化道出血)，不是导致ACLF的条件，而是ACLF的并发症，并提出在“黄金窗口期”(即入院后1-2周)干预，减少器官衰竭的发生，提高存活率；EASL定义纳入的人群是肝硬化急性失代偿患者，这类人群出现病情恶化的原因非常复杂，可以由肝损伤(如酒精)诱发，也可以由感染、出血等肝外因素诱发，肝内外因素都可作为ACLF的诱因；WGO同样认为感染及脓毒症可作为ACLF的诱因；NACSELD最初仅针对肝硬化合并感染的患者，其诱因均为肝外诱因(感染)，随着研究队列进一步扩大，非感染因素也逐渐考虑在内。

在东方国家，不论是慢乙肝背景下HBV再激活，还是各种病因慢性肝病(CLD)背景下的急性HBV感染都是ACLF的诱因；印度一项大型研究表明HEV相关ACLF死亡率高[5]，但西方并不常规检测HEV，其在ACLF中的作用尚不明确；酗酒通过多种途径造成肝损伤及再生受损，是西方国家常见的ACLF诱因；药物或毒物也是重要诱因，尤其是肝硬化基础的ACLF患者[6]。

基础慢性肝病/肝硬化病因

亚太地区认为ACLF不应包括过去及现在诊断为失代偿期肝硬化患者，EASL定义则只