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01考点一几种肺炎的鉴别肺炎链球菌性肺炎
葡萄球菌肺炎
肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
起病缓急
急
急
急
缓
前驱症状
病前数日上感史
全身关机、肌肉酸痛
病前上感症状
咽痛、头痛、肌肉痛
寒战发热
39℃~40℃（稽留热）
39℃~40℃
39℃左右
38℃左右，偶39℃
咳嗽咳痰
咳铁锈色痰
脓性痰，量多，带血丝
红棕色胶冻痰（砖红）
少量黏痰，阵发刺激性咳嗽
疾病特点
不易形成空洞
毒血症状明显
特征性砖红色胶状痰
咳嗽为突出症状
X线
大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征假空洞征
肺段或肺叶实变空洞，液气囊腔肺部阴影易变
肺大叶实变，小叶浸润多发性蜂窝状肺脓肿水平叶间裂弧形下坠
肺部多种形态浸润影呈阶段性分布
多见于肺下野
诊断依据
典型症状+体征+胸片
毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片
老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰液
临床症状+胸片+血清学检查
确诊依据
痰细菌学检查
痰细菌学检查
痰细菌学检查
检出肺炎支原体
首选药物
青霉素G
耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素
氨基糖苷类
2、3代头孢菌素
红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
次选药物
氟喹诺酮类、头孢菌素、万古霉素
MRSA选用万古霉素、替考拉宁
2、3代头孢菌素
氟喹诺酮类
四环素类
例1.男，56岁。“流感”后出现高热、咳嗽、黄痰伴痰中带血。胸部X线片示右下肺大片状影，其内可见多个圆形透亮区。最可能感染的病原体是（）
A.金黄色葡萄球菌
B.厌氧菌
C.肺炎克雷伯杆菌
D.肺炎链球菌
E.肺炎支原体
A
02考点二肺脓肿与支气管扩张症鉴别肺脓肿
支气管扩张症
发病年龄
壮年，男多于女
儿童与青年
起病缓急
70%~90%为急性起病
多慢性经过
典型表现
高热、咳嗽、咳大量脓臭痰
慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血
痰液特征
量多，可达~ml/d
为脓性臭味痰，静置后可分为3层
急性感染时可达数百ml/d
合并感染时呈黄绿色臭脓痰，放置后分为4层
咯血
1/3病例，血源性肺脓肿极少咯血
50%~70%患者有不同程度的咯血，咯血量
体征
体征与脓肿大小和部位有关
慢性肺脓肿常有杵状指（趾）
早期或干性支扩无异常体征；病重或继发感染者可有湿性啰音；慢性支扩可有杵状指（趾）
致病菌
吸入性肺脓肿多为厌氧菌
血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌
合并感染者，常见致病菌为：铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌
X线
浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺脓肿
支气管状扩张表现为双轨征
支气管囊状扩张表现为卷发样阴影
确诊方法
胸腔积液和血培养对确定病原菌价值很大
胸部高分辨CT（现在），支气管碘油造影（过去）
抗感染治疗
吸入性：首选青霉素
血源性：耐β内酰胺酶青霉素类、头孢
阿米巴：甲硝唑
开始时给予氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛
铜绿假单胞菌感染给予喹诺酮、第三代头孢
慢性咳脓痰者给予长疗程抗生素
脓液/痰液引流
祛痰、雾化、舒张支气管
体位引流、纤支镜冲洗引流
祛痰、雾化、舒张支气管
体位引流、外科治疗
例2.男，35岁。高热、寒战、咳嗽3天。1周前曾因面部疖挤压排脓。查体：双肺呼吸音增强。血常规WBC18x/L，N0.91。胸部X线片示两肺多发性圆形密度增高阴影。该患者最可能的诊断是（）
A.吸入性肺脓肿
B.血源性肺脓肿
C.肺淋巴瘤
D.肺血管炎
E.肺真菌病
B
03考点三肺结核原发性肺结核
继发性肺结核
定义
指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变
指肺结核复发或再次感染肺结核
好发年龄
儿童
成人
好发部位
肺上叶下部或下叶上部近胸膜处
肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段
起病情况
隐匿
缓慢，干酪型可急性发病
临床表现
轻微且短暂，类似“上感”
迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等
并发症
一般无
干酪性坏死、空洞形成
播散途径
淋巴道、血道
支气管
预后
95自愈
可多表现
例3.肺结核原发综合征的临床表现（）
A.病灶常为多结节型
B.肺内可有一个或多个空洞
C.病灶位于锁骨上、下
D.肺内常见结核球
E.原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结结核
E
04考点四肺癌肺鳞癌
肺腺癌
肺小细胞癌
肺大细胞癌
占肺癌%
50%
30%~35%
10%~20%
15%~20%
好发人群
男性多见
较年轻女性
老年男性
老年男性
肿瘤起源
较大支气管
较小支气管上皮
较大支气管
大支气管
类型
80%~85%为中心型
65%为周围型
多为中心型
多为周围型
生长特点
具有向腔内生长倾向，早期引起支气管狭窄、阻塞性肺炎，癌性空洞
具有向腔外生长倾向，常在肺边缘形成直径2~4cm肿块
常位于肺中心部，早期多已转移到肺门和纵膈淋巴结
可发生在肺门附近或肺边缘的支气管
临床特点
多有吸烟史
肿瘤生长缓慢
分化程度不一
对放疗较敏感
淋巴转移早血行转移晚
与吸烟关系不密切
肿瘤生长较缓慢
分化程度较高
早期往往无临床症状
血行转移早淋巴转移晚
常具有内分泌功能
生长迅速，转移早
对放化疗敏感
较早有淋巴和血行转移
预后差
分化程度低
肿瘤生长迅速
易发生血行转移
预后不良
例4.最早出现癌性空洞的肺癌类型是（）
A.腺鳞癌
B.大细胞肺癌
C.小细胞肺癌
D.鳞癌
E.腺癌
例5.肺癌最常见的转移部位是（）
A.肠
B.胃
C.肾
D.脾
E.脑
DE
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