摘要：

吻合口瘘是食管切除术后最严重的并发症之一，与术后发病率和死亡率增加有关。吻合口瘘的许多方面仍然存在争议。本综述的目的是对近期有关吻合口瘘的定义和分类、危险因素、新的诊断方式以及治疗和预防食管切除术后吻合口瘘的新兴治疗方案的最新文献进行前沿概述。

本贴作为吻合口瘘系列贴第三贴，主要讨论吻合口瘘的常用治疗手段。

针对围术期灌注不足的问题

术中输液和使用血管加压药需要特别小心。虽然越来越多地推荐限制性液体管理以避免术后肺部和吻合口并发症，但过度限制液体也会导致低血压和吻合口裂开。

针对胃底灌注不足的问题

术中实时监测导管灌注状态，最终检测早期导管缺血（仍然可逆），对于根据血管模式选择最佳吻合部位至关重要。在管状胃重建失败的情况下，应采用改用空肠或结肠转位的替代策略。已经提出了多种分析或生化方法来评估组织灌注，主要包括常规血管造影、跨粘膜氧饱和度测量和术中食管胃十二指肠镜检查，但它们都没有被广泛接受。

还开发了不同的光学技术来评估术中灌注（血流的实时高分辨率成像），例如激光多普勒血流测量、荧光成像、近红外光谱、激光散斑对比成像、光学相干断层扫描(OCT)和侧流暗场显微镜(SDF)。但它们都不能结合理想技术的所有特征，例如易于执行、非接触式、宽视野、深度分辨成像和定量结果。荧光成像（也称为吲哚菁绿荧光血管造影）是目前使用最多的，因为该技术易于执行、非接触式且具有宽视野。基于静脉注射吲哚菁绿（ICG，一种荧光分子）和近红外相机的荧光成像具有多种优势，包括微血管网络的评估和区域器官灌注的宏观视图；ICG的血浆半衰期短，允许在同一操作期间多次重新给药；并且容易通过胆汁排泄消除，因此可用于慢性肾病患者。但它的主要缺点是无法直接测量灌注（例如毫升/分钟/克），而只能通过技术衍生参数进行评估。事实上，荧光强度与不同的定性结果相关，包括微循环、血流和路线。此外，胃管转折点与吻合口的距离与吻合口瘘风险增加相关（距离越长，风险越高）。此外，从右胃网膜动脉根部的初始ICG增强到胃管尖端的时间已被用作灌注估计值，导致90秒规则的提议（即90s内能否灌注至胃底乏血管区，如不能则评判胃底缺血）。然而，以上这些数据主观性较大，难以广泛地标准化而开展。

针对缺血的预处理

Urschel提出了缺血预处理，目的是改善胃底组织灌注以防止隐匿性缺血，包括在计划手术前几天到一周闭塞除了胃网膜右动脉以外的大部分或所有动脉，以促进胃体耐受乏氧并诱导机体代偿。可以通过术前动脉栓塞术或腹腔镜结扎术实现断流术。

（这个观点很有趣，但郑医生从未尝试过）

尽管一些积极的结果报告了AL的减少，但关于缺血预处理功效的临床证据仍然存在很大的矛盾。从目前数据来看，胃预处理似乎不会降低食管切除术后的总体AL率，但似乎会影响吻合口瘘的严重程度。这可能是由于导管对缺血的抵抗力增加，而不是由于新血管形成导致灌注的改善。缺血预处理仍然是一个活跃的研究领域，特别是关于其在预防吻合口瘘方面的确切作用。

吻合口瘘管理

AL临床表现多样化，因此对应处理方法也尚未标准化。管理策略的基本原则是吻合口缺损的闭合或覆盖、渗漏控制和积液的引流。然而，某种治疗策略的选择主要取决于渗漏的位置和大小、症状的严重程度、导管缺血或坏死的存在以及手术后出现的时间。这些因素的优先级没有明确定义，根据研究或中心的不同，它们在治疗中的排名可能不同。管理策略从早期算法演变而来，优先考虑症状的严重程度、吻合位置或吻合口瘘大小，即使在缺乏共识指南的情况下，策略也逐渐从激进的手术转向更保守的方法，同时越来越多地采用内窥镜干预措施。目前的主流观念中，普遍同意对无症状或轻微症状的吻合口瘘使用保守治疗，对早期吻合口瘘和/或严重脓毒症患者进行手术，对所有其他病例使用内窥镜技术。

然而，手术实践之间存在显着的差异，针对最小症状的吻合口瘘的积极手术治疗和针对胃管坏死的保守治疗之间存在治疗差异。在下一节中，提供了不同管理方法的概述，特别