---新冠肺炎疫情下的发热诊治案例
年的春节期间，新冠肺炎肆虐，一时风声鹤唳，医院内部对发热病人异常警惕，制定了一系列发热病人求诊的流程，日常发热病人诊治活动的自由发挥受到限制，特别是肺部有浸润病灶的发热病人因受新冠病毒（COVID-）核酸检测时间的限制较难得到及时收治入院普通病房进行正规诊断治疗，给病人造成一定程度的影响。在这里摘录两位特殊时期发热病人的诊治经过，以期通过病例的分享，总结疫情期间如何来诊治发热病人，供同道参考。病例1，患者女性，59岁，因发热1周于年2月4日就诊于发热门诊。起病较急，3天前有不明原因的发热，医院治疗，体温39℃~39.5℃，少许咳嗽，无明显的咳嗽气急现象，无腹痛腹泻等消化道症状，无尿频尿急等尿路症状。医院予以新冠病毒核酸检测一次为阴性，给与头孢曲松、头孢他啶及阿莫西林/克拉维酸治疗，治疗3天后发烧未退，转送至本院。当时发热门诊检查胸部CT，提示胸部浸润阴影，病灶较为局限和分散，胸水量较少，血白细胞计数增高为白细胞15×10^9/L，血红蛋白略低，血小板计数低下为15×10^9/L。再次新冠肺炎核酸检测，第2天报告为阴性。急诊病房观察治疗两天后，发热39℃不退，全身衰弱，血压偏低，尿量减少，以发热伴血小板减少原因待查，收住血液科病房。
住入病房后经完善了各项检查，包括血培养、尿培养、生化全套检查及常规病毒学（包括乙肝病毒、疱疹病毒、新冠病毒等）检查，均无现症感染依据。但血液的炎症指标，包括C反应蛋白（CRP），前降钙素原(PCT)增高，骨髓培养加常规细胞学检查，提示有巨噬细胞吞噬血细胞现象，也称为噬血现象。血清铁蛋白增高为大于μg/L。胸部CT复查，肺部斑片浸润，病灶略有增多，根据以上情况，再次联合抗革兰氏阳性菌、阴性菌王牌抗生素舒普深加万古霉素治疗4~5天，但发热仍不退，体温在38℃~39℃，体能状态仍不佳，全身衰弱，伴呼吸增快，血氧饱和度下降至90左右，呈现较为危重症状的现象，需要使用面罩高流量吸氧才能维持的境地。但此时血象的改变使人振奋，血小板已增至86×10^9/L。我们及时组织了全院各学科（包括呼吸科、感染科、ICU、心内科、血液科、肾病风湿免疫科、影像科等）参加的大会诊。
经过大家认真讨论，还是一致地认为：第一，败血症即血流感染首选考虑，但感染途径仍然不详，可能由呼吸道感染、尿道感染、胆道感染等因素造成；第二，要排除风湿免疫系统疾病，但其各项自身免疫检测包括抗体等自身抗体阴性，目前依据不足；第三，是否有感染相关的嗜血细胞综合症？即常说的炎症因子风暴，这也是在新冠肺炎的病人疾病重症化的病理特征。从骨髓检查细胞学上可以确认有噬血现象，再加上确认血清铁蛋白异常升高，持续发热，符合噬血细胞综合征基本诊断的某些条件。但由于该病人血小板短期内有所恢复，血细胞减少的最基本条件得以消失。再则我们由于条件限制，尚未检测细胞因子的水平(包括白介素6、肿瘤坏死因子、干扰素等),这个临床综合症的诊断依据仍显不足。最后的定论是考虑血流感染、肺部感染。因为疾病尚未达到危重改变的程度，没有指征需要呼吸支持和循环支持，也没有使用激素的指征。时间又很快过了1周，病人的基础情况倒有所改善，血象也基本恢复正常，血小板已在10万以上。口腔的溃疡、疼痛也有明显的改观。关键是血氧饱和度也稳定在95%以上，而且以鼻导管吸氧就可以维持。肺部的CT也没有再进展，似乎在有效治疗的进程中。可就是她最明显的发热这一临床体征和她的主诉仍然没有改变。体温似乎像一只飘在空中的风筝迟迟不肯下落，家属以及病人本身的焦虑不言而喻，医生护士的叹息同样刺激着病房紧张的空气。从她发病已过去三周，住院治疗也已两周，按理抗菌治疗有效的话，体温是会回归的。在治疗感染性疾病中，我们常以病人的体温作为治疗是否获得有效的主要依据。是诊断有误？还是治疗上有需要弥补纠正的情况？我们随即制定了再次检查，包括血培养、风湿免疫相关的自身抗体全套以及一系列的炎症相关的检查，并加做了宏基因感染病原体的检测，并做好了推翻前期感染性疾病的诊断准备，计划再做一次骨髓活检和PET-CT检查，以确定是否是由淋巴瘤等肿瘤性疾病的可能。鉴于病人的感染性指标的稳定，决定加用甲基强的松龙每日每公斤体重＜1mg的剂量进行治疗。
峰回路转，经过以上治疗当天体温下降至正常，病人在第2天查房时顿时露出了久违的笑脸，此后连续3天体温未再上升，家属的笑颜也一起露出，话也好听了许多。但作为医生，心里非常明白，这是激素的治疗效果，但如果病情特别是感染没有真正控制的话，她的发热迟早会再来，可能是几天，也可能是一周后，体温还会跳起来，这种担心在最初几天尤为明显。可是连续三天、连续一周病人也没有发热。此时宏基因的检查结果也来了报告，检测到了一种少见的细菌和人类疱疹病毒Ⅰ型呈现阳性。这种少见的细菌名称为莫拉氏菌属中的
奥斯陆莫拉菌（MorarellaOsloensis），该菌为革兰氏阴性菌，可导致败血症、导管相关性腹膜炎、心内膜炎、骨髓炎、中心静脉导管感染和脑膜炎等疾病。该菌为人和动物粘膜上的正常菌群，应该是免疫功能低下等患者条件致病菌。在该病人身上是致病菌？还是抗生素治疗后的条件定植菌？尚需讨论。
幸运的是该病人在住院1个月以后，在完全无发热，各种检查指标良好情况下，甲强龙以4~8mg/d口服维持的基础上痊愈出院，在随后的3周复查中均未再发热，而且完全停用激素治疗，目前尚在门诊定期随访当中。
病例2，男性患者，31岁，工程技术人员，发热39℃左右持续10天，他的初期经历与第一位患者有些相似。因为疫情期间发热病人的诊医院，测体温有发热，分流至发热门诊，经过胸部CT检查初步筛查一下，以观察他的呼吸道改变如何，再考虑新冠肺炎病毒核酸检测，根据结果再行分流。医院时发热已超过1周，医院已经历了发热病人诊治流程，来本院同样经历发热门诊并呼吸科的筛查，医疗专家组的网络讨论，之后经新冠肺炎病毒核酸2次检测均为阴性，同样因为血小板进行性下降分流至血液内科治疗。医院医务科冯主任发
