病例报道：一例52岁男性，突发呼吸困难、胸痛及癫痫发作

石家医院闫伟敏

重症行者翻译组

一位52岁男子因神志模糊及胸部不适就诊于外院。到达急诊时，他出现了癫痫发作（心率次/分，血压/mmHg）。输注艾司洛尔后血压得到了控制，应用苯二氮卓类药物控制癫痫。他被实施了气管插管便于气道保护，随后被送往我院进一步治疗。胸片显示肺门周围浸润，血管影增加。床旁肺部超声可观察到双侧B线。头部、颈部和胸部的CT血管造影除双侧肺浑浊，其余均无明显异常。脑电图和头颅核磁没有发现颅内病理改变。也做了正式的心脏超声。第一天，当血流动力学稳定、自主觉醒和自主呼吸恢复后，拔出了患者的气管插管，并且未遗留后遗症。8小时候，他突然出现严重呼吸困难、胸痛和面部红斑。血压达到最高/mmHg，伴心动过缓，40次/分，氧饱和度降至60%。随即实施了紧急气管插管。胸片提示肺水肿加重。心电图显示胸前导联ST段抬高，肢体导联t波倒置。肌钙蛋白升高，心脏导管检查提示轻度非阻塞性疾病，不需处理。继发性高血压的广泛调查恢复正常。血压用硝酸甘油输注和静注拉贝洛尔控制。对心脏进行了一系列的即时超声扫描(POCUS)，并使用了利尿剂。随后6天时间里，逐渐过渡为口服降压药，包括β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。第6天患者顺利脱机，第9天出院。

问题1:根据视频1和视频2的临床表现和床旁超声心动图表现，最可能的解释是患者第1天拔管失败?

问题2:图1和图2是第1天得到的，图3和图4是第4天得到的。对图3和图4中的结果可能的解释是什么?

答案1：病人因为高血压急症，血压控制不佳，继发急性肺水肿，导致急性缺氧性呼吸衰竭。超声影像1和2提供定性证据，证实左室肥大。图5做出了定量评估。如图6所示，相对壁厚（RWT）和左室质量指数是心室肥大的两个参数（向心性vs偏心性）。

左室充盈压力(LVFP)可通过脉冲组织多普勒诱导的环型舒张早期速度与环型舒张早期速度的比值来估算。比率14表示高LVFP，而比率8表示正常填充压力。

在舒张功能不全的患者中，心室充盈早期和晚期速度(E/A)之间的二尖瓣流速比允许对充盈模式进行分类。E/A比值0.8-2.0表示I级或II级舒张功能不全，取决于早期舒张速度、三尖瓣反流和左心房容积，而2.0的E/A比值则诊断为III级限制性舒张功能不全。

答案2：图1和图3显示，通过即时超声扫描(POCUS)评估舒张功能，E/A值从第一天的2.2降至第四天的1.56。图4显示舒张早期比为12，降至灰区（舒张早期比8-14），意味着LVFP临界高值。然而，对比第一天的舒张早期比20.3，显著改善（图2）。这种改善很可能是利尿和前后负荷的下降的结果。

讨论

高血压是导致心脏结构发生几何变形的原因之一，从而引起充血性心力衰竭。控制好血压有显著的临床效果，预防恶性事件，比如心肌缺血、中风、左室肥大和心衰。第1天解除呼吸机后，对患者进行详细访谈。他报告说，他在几年前被诊断患有高血压，由于不遵医嘱，一直没有得到监测和治疗。

在第一天进行的一项正式超声心动图研究的测量显示，左心室射血分数降低为45%，舒张早期比率显著升高为20.3,E/A比率为2.2，提示存在III级舒张功能障碍，且模式受限。也有中度二尖瓣反流，但瓣膜结构正常。需要注意的是，我们是在第4天才实施即时超声扫描(POCUS)，是在病人接受利尿剂后，且已经证实有临床改善。我们的评估已经证实应用利尿剂后显著改善，因为E/A从2.2降至1.56，心室舒张早期比从20.3降至12（图3、图4）。相对壁厚（RWT）是0.5（图5），然而左室质量为g，左室质量指数为g/㎡。左房容量指数为40ml/㎡，只观察到少量三尖瓣返流。

与之前文献报道的一样，长期未控制的高血压会导致心脏结构重构，从而事心室接受容纳血液的能力受损。左室肥大，即心室质量指数增加（＞g/㎡）和相对壁厚（RWT）增加（＞0.42）（图5），已经证实其死于心脏事件的风险增加。单纯的向心性重构(定义为RWT增加，0.42，而左心室质量指数不增加)的存在也可导致病态事件。RWT是通过测量舒张末期左室后壁厚度(PWT)和左室内径(LVID)，并使用以下公式计算的：RWT1?42PWT=LVID。

左室质量和左室质量指数采用室间隔(IVS)、左室内径(LVID)和PWT计算公式：

最近更新的指南概述了舒张性心力衰竭的诊断标准，如图7所示。在左心室射血分数正常的患者中，有四个参数被确定为诊断方法中的关键参数。这些包括左心房容积指数34mL/m2，三尖瓣反流速度2.8m/s，二尖瓣环舒张早期速度(e’)7cm/s或侧部e’10cm/s，平均舒张早期比14。其中超过一半的患者可以诊断为舒张功能障碍。根据定义，收缩功能不全(射血分数50%)的患者也有舒张功能不全。对于后者，进一步分析的重点是LVFP(早期舒张率)和舒张功能不全的分级(E/A)。在危重疾病的情况下，舒张功能的评估具有挑战性;然而，它可以在许多情况下的临床效用。例如，越来越多的证据表明败血症患者舒张功能参数与预后相关。最近，Greenstein和Mayo提出了一种更简单的评估危重患者舒张功能的方法(图8)。这种方法认识到，在这种特殊的患者群体中，计算左心房容积和用POCUS测量三尖瓣反流射流存在困难，并强调了e’和早期舒张率的测量。在我们的病例中，LVFP的系列评估提供了一个额外的参数来评估心源性肺水肿患者对利尿治疗的反应。我们认识到这个病例的诊断只能在临床基础上作出，而治疗调整可以通过使用临床参数来决定。然而，随着越来越多的研究对先进的超声心动图参数的使用在危重病护理设置，很可能它们将越来越多地纳入这些患者的诊断和治疗。临床与超声评价相结合不仅有助于指导心衰的治疗，而且有利于机械通气患者的脱机。使用即时超声扫描(POCUS)连续监测心脏舒张早期比率，可以评估心脏舒张功能，帮助重症医生识别最有可能困难脱机的患者。目前发现，E/A值高可以预测充血性心衰的发生，且患者病死率增加。随后的即时超声扫描(POCUS)显示患者E/A值和心脏舒张早期比改善，可以强化我们的治疗方案，并且对脱机实验提供信心。已证实，迅速恰当的降压治疗有益，且可以保护左室不发生结构变化。

反响

1、长期未控制的高血压可以对心脏结构和功能产生不利影响，并且会导致心室重构及向心性或偏心性肥大。

2、高血压是导致充血性心衰的常见原因，治疗高血压可以预防许多有害事件，包括中风、心肌梗死、心衰和肾衰。

3、POCUS（即时超声扫描）可以帮助识别左室解剖结构改变，也可以鉴别由未控制高血压导致的心脏舒张功能衰竭。

4、有心脏舒张功能障碍的患者，脱机后更容易发生呼吸衰竭。

5、通过床旁心脏超声评估实施的连续心脏舒张功能监测，可以帮助重症专家更好的治疗心衰，预防脱机后的衰竭。

临床实践中学习和灌输先进的超声技术对临床医生非常有益。事实上，由国家超声心动图委员会组成的高级重症监护超声心动图委员会现已成立，这是临床医生测试其知识和验证其专业知识的有趣场所。

来源：重症医学

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