二尖瓣钳夹术（MitraClip）是经导管介入修复重度二尖瓣返流的方法。自年获得FDA认证，MitraClip在欧美得到了较好的推广应用，MitraClip也获得CFDA认证。

近期，EuropeanHeartJournal-CaseReports杂志报道了一例

MitraClip术后感染性心内膜炎病例。

病史简介

88岁男性，因神志不清入院。

入院前1周开始出现神志不清，并逐渐加重，伴呼吸困难。

体格检查：体温37.7℃，心脏听诊全收缩期杂音，双侧胫骨中段凹陷性水肿，并有慢性静脉功能不全的表现。患者没有感染性心内膜炎（IE）的外周表现（如Osler结节，编者注）或其他感染迹象。11周前，患者曾因重度二尖瓣关闭不全行MitraClip术，术后静注途径给予头孢唑林24小时。

既往史：前降支支架置入术，慢性肾脏病（肌酐.2mg/L，正常范围3.0mg/L），认知功能障碍及背部手术史。

入院后，予阿司匹林、氯吡格雷、普瑞巴林、呋塞米、雷米普利、泮托拉唑、Macuvision（一种澳洲产护眼药品，编者注）和氯化钾制剂。予以筛查败血症，包括血液和尿液培养，经静脉途径给予庆大霉素及氟氯西林以治疗来源不明的败血症。患者CRP显著升高：.2mg/L（正常范围5），初始白细胞计数正常。胸部CT表现为间质性肺炎。

入院第二天，心电图提示其新发快室率房颤。血培养提示革兰氏阳性球菌-粪肠球菌（对氨苄西林、阿莫西林和万古霉素敏感）。尿培养阴性，颅脑磁共振的提示脑整体萎缩及微血管病变，未找到败血症证据。

抗生素方案改为经静脉途径、每4小时1次氨苄西林2g。行腹部+盆腔CT平扫，未找到确切粪肠球菌感染来源。排除其他部位病原菌来源后，结合其MitraClip手术史，考虑应行经胸超声心动图（图1），未发现确凿的赘生物。

图1初次经胸超声心动图显示MitraClip，未见赘生物。LA左心房，LV左心室，MV二尖瓣进一步行经食道超声，证实二尖瓣后叶脱垂部的心房侧4mm*2mm赘生物（图2），合并中度二尖瓣狭窄，持续性轻-中度二尖瓣反流（图3），可能是腱索断裂。超声发现的赘生物成分，鉴别诊断考虑可能为血栓、纤维蛋白、多余的瓣叶组织或恶性肿瘤，然而这些考虑与肠球菌引起的不明原因败血症及近期近期MitraClip手术史病情特征并不符合。图2首次经食道超声心动图，显示二尖瓣后叶心房侧的回声增强，提示感染性心内膜炎图3经食道超声心动图示MitraClip术后残余轻-中度二尖瓣反流由于患者高龄合并认知障碍，因此不适合接受外科二尖瓣置换术。之后给予经静脉途径抗生素6周（氨苄西林2g/4h及头孢曲松），终生口服阿莫西林。静脉途径给予氨苄西林治疗2周后，改为青霉素。

入院3周后复查经食道超声（图4），赘生物从之前的4毫米增至1厘米。与感染专科医生讨论该病例，考虑此赘生物应是继发于二尖瓣生物瓣。故再次将青霉素改为经静脉途径联用氨苄西林与头孢曲松，加用甲硝唑1周。

图4第二次经食道超声心动图，显示抗生素治疗后，赘生物大小仍在增加

在经静脉途径抗生素治疗6周后，复查经食道超声（图5）。结果提示：赘生物缩小到5mm*2mm。嘱患者出院后终生口服阿莫西林，每日4次，一次1g，4周后由心脏专科随访。患者出院4周后未接受例行随访，现其状态未知。

图5第三次经食道超声心动图，显示赘生物体积有所减小

讨论

既往文献报道，人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎的发病率约1%~6%，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）术后感染性心内膜炎的发病率降至0.5%~3.1%。相比之下，MitraClip术后感染性心内膜炎报道相对较少，国际多中心注册研究报导的发病率介于0%~2.4%。全面的文献检索共找到17篇MitraClip术后发生感染性心内膜炎的病例报道。

回顾这17个病例，平均年龄70.3岁，患者往往合并多种复杂疾病（包括既往冠状动脉搭桥术，慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏病/透析或卒中）。

最常见的感染病原体是金黄色葡萄球，占47.1%的病例。仅有两例报告病原菌为粪肠球菌（11.8%）。另外还有单例报道病原体为汉氏巴尔通体、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。尽管粪肠球菌引起的MitraClip术后感染性心内膜炎极少，由粪肠球菌引起的TAVR术后感染性心内膜炎比例却不低（占21%）。

多数情况下，手术治疗仍被认为首选治疗方案，尽管死亡率高（33%）。文献表明，估计患者手术治疗风险过高时（采用EuroSCORE评分），应给予药物治疗。本例患者的入院认知功能差，且合并多种疾病，EuroSCORE评分高，不适应外科手术。在已报道的病例中，不适宜外科手术、仅接受药物治疗的MitraClip术后粪肠球菌引起的感染性心内膜炎患者死亡率高达60%，MODS是其主要死因。

结论

对于经过严格筛选的重度二尖瓣返流的患者中，MitraClip仍是可行的选择。相比其他二尖瓣手术，MitraClip术后发生感染性心内膜炎概率相对较低，但MitraClip术后感染性心内膜炎致死率和致残率都很高，是值得