本文作者为医院医院杨春燕、许平、杨巧芝、杨玉军和李宝云，本文已经发表在《儿科学大查房》年第五期。
对于人类，单核细胞增生性李斯特菌（LM）引起的疾病统称为李斯特菌病，主要包括脑膜炎、败血症和单核细胞增多症。新生儿感染LM后，早期主要表现为败血症症状，由于LM对神经系统有特殊易感性，除败血症外，晚期主要表现为脑膜炎症状。李斯特菌病主要由被污染的食物等引起，发病率达0.02‰~0.05‰，新生儿发病率接近0.52‰，总死亡率达20%~30%。通过血培养可明确诊断LM感染。对于需要预防性或治疗性应用抗生素的新生儿，在获取血培养和药敏试验结果前，建议首选青霉素类或青霉素类联合其他抗生素。如新生儿对青霉素过敏，可选用氨基糖苷类抗生素、红霉素和万古霉素等。应对孕妇加强有关食品安全的宣传教育，以避免孕期感染，这是预防新生儿李斯特菌病的重要措施。极早期发现和检测，针对性选择敏感抗生素治疗可有效降低LM感染的死亡率。
1.病例介绍
1.1病例1
1.1.1第一次住院
患儿男，出生后30min，因“皮肤苍白30min”入院。患儿系第2胎第1产（G2P1）。妊娠37+3周，产前监护示“胎心快，胎动减少”，行剖宫产娩出，羊水Ⅲ度污染、量多，胎盘和脐带未见异常。患儿出生后重度窒息，1min阿普加评分（Apgarscore）为3分，给予清理呼吸道、刺激足底和吸氧等后，患儿恢复自主呼吸，5min阿普加评分为8分，10min阿普加评分为8分，但皮肤苍白。出生10min后皮肤黏膜苍白加重，无自主呼吸，心率50次/min，给予人工复苏气囊加压、胸外心脏按压和肾上腺素0.1mg注射后心率渐升至次/min。转入我院新生儿重症监护治疗病房（NICU）时，患儿再次出现呼吸停止、心率60次/min，四肢松软和皮肤黏膜苍白等症状。母亲妊娠史：患儿母亲产前有集体饮食史和高热病史。
入院查体：体温（T）不升，脉搏（P）60次/min，呼吸频率（R）0次/min，体重（Wt）2.9kg。足月儿貌，神志不清，昏迷，呼吸困难，全身皮肤苍白，甲床、腹股沟可见胎粪污染，面色及四肢发绀，前囟平坦，张力不高，口周发绀，胸廓无起伏，未闻及呼吸音，心率60次/min，心音低钝，心律不齐，腹软，未触及包块，肝脾未及肿大，肠鸣音存在，指趾端发绀，毛细血管充盈时间延长，双下肢水肿，四肢松软。
辅助检查：入院气管内插管后急查血气分析：酸碱度（pH）未测出，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）75.3mmHg（1mmHg=0.kPa），动脉血氧分压（PaO2）mmHg，血糖（Glu）11.7mmol/L，血乳酸（Lac）17mmol/L，碳酸氢盐（HCO3-）未测出，碱剩余（BE）未测出，血钠（Na+）mmol/L，血钾（K+）5.5mmol/L，血钙（Ca）1.34mmol/L，血红蛋白（Hb）g/L。血常规：白细胞（WBC）16.9×/L，中性粒细胞（N）29.2%，淋巴细胞（L）64.9%，Hbg/L，血小板（PLT）×/L。尿常规：尿蛋白（Pr）±，pH5.0。血生化：总蛋白（TP）30g/L，白蛋白（A）18g/L，球蛋白（G）12g/L。前白蛋白（PA）77g/L，Glu12.43mmol/L，K+6.47mmol/L，Na+.8mmol/L，血氯（Cl-）95.3mmol/L，二氧化碳（CO2）9.3mmol/L，血磷4.49mmol/L，β2微球蛋白7.5mg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）U/L，超敏C反应蛋白（CRP）47.55mg/L。病毒筛查均为（-）。凝血系列：凝血酶原时间（PT）28.2s，活化部分凝血活酶时间（APTT）.8s，血浆纤维蛋白（Fg）2.13g/L，凝血酶时间（TT）16.9g，D二聚体3.25mg/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）3.98mg/L。血培养：单核细胞增生李斯特菌（LM），生长状况%。住院3d后复查血生化：TP27g/L，A16g/L，G11g/L。PA87g/L，Glu5.09mmol/L，K+3.82mmol/L，Na+.9mmol/L，Cl-99.2mmol/L，CO.5mmol/L，β2微球蛋白14.84mg/L，CK-MB52U/L，超敏CRP43.17mg/L。血常规：WBC21.32×/L，N89.94%，L7.44%，Hbg/L，PLT25×/L。胸部X线摄影检查：双肺野透光度稍减低，双肺野可见弥漫性点片状影（见图1、图2）。颅脑超声结果：双侧脑室旁白质回声明显增强，脑血流舒张期反向（见图3）。
入院初步诊断：①新生儿重度窒息；②胎粪吸入综合征；③呼吸衰竭；④新生儿缺氧缺血性脑病；⑤混合性酸中毒；⑥高乳酸血症；⑦高血糖症。
治疗经过：入院后立即给予气管内插管、呼吸机辅助通气、扩容和纠酸改善微循环。入院约15min后，心率渐升至次/min，经皮测血氧饱和度90%左右。入院2h后复查血气分析：pH7.，PaCO.1mmHg，PaO.1mmHg，Glu4.6mmol/L，Lac7.4mmol/L，HCO3-15.8mmol/L，BE-11.5mmol/L，Na+mmol/L，K+2.6mmol/L，Ca0.88mmol/L，Hbg/L。
再次给予扩容，纠酸，咪达唑仑镇静，盐水洗胃，小剂量肝素改善出凝血功能及支持对症处理。酸中毒纠正困难、患儿血压波动明显，多次纠酸扩容，并给予患儿多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素等血管活性药物以改善循环。结合入院超敏CRP结果，给予美洛培南抗感染治疗。患儿腹胀明显，胃肠减压管内可见黄绿色物。患儿血压升至61/45mmHg左右，全身水肿明显、呈凹陷性，结合白蛋白水平，考虑毛细血管渗漏综合征，补充白蛋白。患儿腹胀明显，暂禁食，给予肠道益生菌以调节肠道菌群，患儿血钙水平低，1.22mmol/L，予以钙剂补充。入院第4天，患儿在机械通气下，全身皮肤苍灰，胃管内可引流出少量黄绿色物，收缩压可维持在60~70mmHg左右，刺激有皱眉动作，心音有力，全身凹陷性水肿明显，腹仍胀，肠鸣音弱；家属要求出院，放弃治疗。
1.1.2第二次入院
8日龄，该患儿因“反应差8d，发热2d”入院。T最高达38.5℃、呈持续性，无抽搐，无呼吸暂停，无咳嗽。
入院查体：T38.5℃，P次/min，R50次/min，血压（BP）74/32mmHg，Wt3.28kg。反应差，全身皮肤黏膜略苍灰，前囟平坦，张力不高，口周微绀，呼吸急促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音低钝，无杂音，腹软，肝脾未及肿大，脐带未脱，局部干燥，四肢末梢暖，双下肢、阴囊水肿明显，双下肢肌张力尚可，拥抱反射活跃。
辅助检查：pH7.，PaCO.2mmHg，PaO.5mmHg，Glu3.4mmol/L，Lac0.7mmol/L，BE-1.6mmol/L，Na+mmol/L，K+3.3mmol/L，Ca0.94mmol/L，Hbg/L。血常规：WBC39.0×/L，N65.6%，L19.7%，Hbg/L，PLT×/L。尿常规：Pr+，pH7.5。血生化：丙氨酸转氨酶（ALT）50U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）57U/L，TP45g/L，A28g/L，G17g/L；PAg/L，Glu1.78mmol/L，K+3.43mmol/L，CO.8mmol/L，血磷2.60mmol/L，β2微球蛋白4.16mg/L，CKMB38U/L，超敏CRP31.73mg/L。血浆降钙素原（PCT）0.45ng/mL。脑脊液：外观：淡黄色微浑无凝块；潘式试验:++++；Pr2.85g/L，Glu0.90mmol/L，Cl-mmol/L；有核细胞计数：×/L，N40%，L45%，单核细胞（M）15%。病毒筛查均为（-）。胸部X线摄影检查：双肺野纹理增多、模糊，双肺野可见淡薄斑、片状模糊影，双肺门影略增浓。心脏超声检查：先天性心脏病（房间隔小缺损），三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压。头颅彩超检查：双侧脑室旁白质回声明显增强，脑血流阻力指数降低（提示脑水肿）（见图3）。
入院初步诊断：①新生儿败血症；②新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；③疑为中枢感染，化脓性脑膜炎。
治疗经过：入院后立即给予美罗培南、哌拉西林他唑巴坦两联足量抗感染，甘露醇降低颅内压，激素减轻炎症反应，保护心脑肾肝等脏器功能，并给予对症处理。入院第3天，体温降至正常范围。入院第8天复查脑脊液：外观：微黄色清晰无凝块；潘式试验:++；Pr1.38g/L，Glu1.59mmol/L，Cl-mmol/L；有核细胞计数：12×/L，N4%，L54%，M35%。血常规：WBC15.8×/L，N41.7%，L43.7%，Hbg/L，PLT×/LCRP3.9mg/L。住院4周后，患儿治愈出院。随访期间，该患儿智力体格发育良好（见图4）。
1.2病例2
患儿男，出生后6h，因“呻吟、呼吸困难6h”入院。患儿系第2胎第2产（G2P2），妊娠34周时因其母过度劳累于外院顺产娩出，胎膜早破18h，羊水和胎盘未见异常，脐带绕颈2周，生后发绀窒息。清理呼吸道并刺激足底，约10min后，患儿恢复规律自主呼吸，但反应差，呻吟明显，全身皮肤黏膜苍白，无抽搐，无尖叫。外院给予清理呼吸道和吸氧后，患儿转入我院。患儿母亲有家兔喂养史。
入院查体：T不升，P次/min，R60次/min，Wt2.5kg。早产儿貌，神志清，反应差，全身皮肤黏膜发绀，前囟略饱满，口周发绀，双肺呼吸音低，可闻及中水泡音，心率次/min，心音有力，律齐，腹软，未触及包块，肝脾未及肿大，肠鸣音存在，双下肢无水肿，四肢肌张力高，拥抱反射不完全，吸吮和觅食反射减弱。
辅助检查：入院气管内插管后急查血气分析：pH7.33，PaCO.3mmHg，PaO.4mmHg，Glu3.2mmol/L，Lac2.9mmol/L，HCO3-21.5mmol/L，BE-3.4mmol/L，Na+mmol/L，K+4.0mmol/L，Ca1.05mmol/L，Hbg/L。血常规：WBC5.9×/L，N58.0%，L36.1%，Hbg/L，PLT×/L。血生化：TP44g/L，A22g/L，G22g/L，PA24g/L，Glu1.01mmol/L，K+4.81mmol/L，Na+.4mmol/L，Cl-99.6mmol/L，CO.3mmol/L，血磷2.57mmol/L，β2微球蛋白15.92mg/L，CK-MBU/L，超敏CRP47.42mg/L。病毒筛查均为（-）。凝血系列：PT18.1s，APTT50.5s，Fg3.00g/L，TT19.8g，DTT22.5mg/L。死亡后血培养及痰培养均示：LM，生长状况%。致畸病原体免疫球蛋白M（TORCH-IgM）抗体均阴性。血氨μmmol/L。胸部X线摄影检查结果提示新生儿呼吸窘迫综合征。
入院初步诊断：①新生儿呼吸窘迫综合征；②新生儿缺氧缺血性脑病；③早产儿；④新生儿肺炎；⑤呼吸衰竭（Ⅰ型）。
治疗经过：入院后立即给予气管内插管，呼吸机辅助通气，抗感染，改善胃肠功能，维持血糖和血压正常水平以及对症处理（见图5）。患儿全身皮肤散在点片状浅红色皮疹，皮疹中心部位发白（见图6）。患儿氧合不稳定，乳酸进行性增高，血氨浓度高，肝脏增大，昏迷，不排除先天性遗传代谢性疾病。入院第3天，患儿经皮测血氧饱和度下降，心率下降，精神极差，家属放弃治疗后死亡。
2.讨论
随着围生医学和新生儿监护室生命支持的不断发展，各种新生儿危重症的抢救成功率逐年提高，然而感染，尤其细菌感染，仍是新生儿围生期发病和死亡最主要原因之一。根据发病时间，败血症可分为早发性败血症（earlyonsetsepsis，EOS）和晚发性败血症（lateonsetsepsis，LOS）[1]。近年来，随着时代变迁，新生儿细菌感染病原学不断发生变化。
2.1单核细胞增生性李斯特菌的生物学特性
李斯特菌属（listerella）有２个群７个种，分别为单核细胞增生性李斯特菌（Lmonocytogenes，LM）（亦称产单核细胞李斯特菌）、伊氏李斯特菌（L.ivanovii）（亦称绵羊李斯特菌）、英诺克李斯特菌（Linnocua）（亦称无害李斯特菌）、韦氏李斯特菌（Lwelshimei）、塞氏李斯特菌（Lseeligeri）、格氏李斯特菌（L.grayi）和莫氏李斯特菌（L.murrayi）。LM的幼龄菌（取16~24h的培养物进行革兰染色），为革兰氏阳性小杆菌，长0.5~2μｍ，宽0.4~0.6μｍ，直或稍弯，常呈Ｖ字形，成对排列。LM在营养肉汤中20~25℃培养24ｈ可有４根小鞭毛形成，有动力；36℃培养时无鞭毛形成，动力消失。LM对营养要求不高。在普通营养琼脂平板上36℃培养24ｈ后，LM呈细小、半透明、微带珠光的露水样菌落，直径0.2~0.4ｍｍ，在斜射光下，菌落有典型的蓝绿色光泽。在血平板上36℃培养24~96ｈ，菌落呈β溶血[2-5]。
2.2单核细胞增生性李斯特菌感染的流行病学
LM是一种人畜共患的致病菌，也是一种重要的食源性致病菌。对于家畜，LM感染后可引起脑膜炎、脑炎以及自发性流产等，并可暴发流行。对于人类，LM引起的疾病统称为李斯特菌病（listeriosis），主要包括脑膜炎、败血症和单核细胞增多症[6-13]。对于婴幼儿、妊娠妇女和免疫耐受患者，LM的感染死亡率高达20%~30%[14-16]。
2.3单核细胞增生性李斯特菌的毒力
李斯特菌溶解素（LLO），由hly基因编码的蛋白，是一种孔形成毒素和主要的毒力因子，可破坏吞噬体，使细菌进入胞液并在其中繁殖，hly基因的缺失可导致细菌毒力的丧失。不产生LLO的LM可在非吞噬细胞的胞液中生存一段时间，但不能繁殖，并且可被吞噬细胞杀灭。
2.4李斯特菌病的发病率
在欧美等发达国家，李斯特菌病的报告较多，李斯特菌曾多次引起食源性暴发流行[17，18]，李斯特菌病主要由被污染的食物等引起，发病率达0.02‰~0.05‰，新生儿发病率接近0.52‰，总死亡率达20%~30%，明显高于其他肠道致病菌感染，而在发展中国家相关报告较少[19-21]。在我国，相关报告多为新生儿散发病例。
对于孕妇，李斯特菌感染的主要危害为在妊娠后3个月直接危害胎儿。李斯特菌感染后，部分感染孕妇可无明显临床症状，而严重感染者可导致围产儿及孕产妇死亡。孕妇感染后的最初表现包括感冒样症状及发热、寒战、肌肉痛，少数伴腹痛及胃肠道症状，这些症状一般发生在产前数日或数周，此时李斯特菌已进入血液并感染子宫和胎儿。李斯特菌感染可导致孕妇流产、早产，也可在孕妇足月分娩后传给胎儿，引起新生儿感染，严重时可导致围产儿死亡[22]。
2.5李斯特菌病的临床表现
新生儿感染李斯特菌后，早期主要表现为败血症症状[23]，由于李斯特菌对神经系统有特殊易感性，除败血症外，晚期主要表现为脑膜炎症状[24，25]。李正红等[1]的研究纳入32例EOS患儿，其中李斯特菌败血症4例，3例发生感染性休克，2例发生脑膜炎。
早期感染发生在出生后2d内，由宫内感染所致，常在出生后即刻或出生后很快起病，表现为败血症、播散性微脓肿或微肉芽肿等；晚期感染发生在出生后几天至1周内，为产后获得性感染，见于足月儿（见表）。早发型病例病情凶险，死亡率高。在本文中，2例病例的母亲在分娩前白细胞计数、CRP、体温和胎心率等已出现异常。因此，对于CRP、体温异常的孕产妇，应充分考虑李斯特菌感染的可能性，并及时行血培养以明确诊断[26-28]。
新生儿李斯特菌感染的其他临床表现，较特异的包括肉芽肿皮疹——弥散性苍白小结节及早产儿[29，30]，非特异的表现包括小于34周早产儿的羊水粪染等。本研究第2例患儿系妊娠34周早产儿，全身散在皮疹。
LM感染患儿的特点包括:①母亲妊娠晚期有感染表现，如阴道分泌物和羊膜可培养出李斯特菌，胎盘和脐带等呈病理炎症性改变（见图7~9）；②出生时羊水混浊，宫内窘迫或窒息；③发病早期表现为发热、反应差、呼吸困难、不同形状的皮疹、肝脾肿大和抽搐等，严重时表现为化脓性脑膜炎、呼吸衰竭、感染性休克及弥散性血管内凝血（DIC）等，病情进展迅速凶险，死亡率高，本文中第一例患儿第一次入院主要表现为败血症，第二次入院后主要表现为脑膜炎，第二例患儿有败血症表现，并有特殊皮疹（见图6）；④周围血白细胞升高或降低，分类以中性粒细胞为主，可伴有贫血和血小板减少，CRP明显升高；⑤血培养、脑脊液检查示LM阳性。
对于危重新生儿，应重视白细胞计数、CRP、血小板、胸部X线摄影检查和血培养等；尤其对于白细胞计数和血小板较低、CRP较高者，应考虑李斯特菌宫内感染的可能性。应结合患儿母亲分娩史，尽早使用敏感抗生素，以最大限度控制病情进展，提高救治成功率。
