由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头的《医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（版）》，于年在《中华结核和呼吸杂志》第四期发布了。

问题来了！

这么多国内呼吸感染领域大咖呕心沥血

历时两年召开多次现场工作会议

广泛征求国内外相关领域专家意见

经多次修改最终定稿完成的大作

其中诊疗重点都gt到了吗？

啥？VAP是HAP的特殊类型，特殊到单独阐述，区别诊疗方案？

啥？留置胃管、电解质紊乱也是危险因素？

啥？比阿培南可以用至0.3~0.6g，1次/6~8h？

一、定义

医院获得性肺炎（HAP）：患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发的肺炎。

呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。

VAP因病原分布、治疗、预防等方面差异较多，明确为HAP的特殊类型，分别定义和阐述。

二、流行病学

医院获得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%。

1.HAP

在呼吸科病房与呼吸重症监护病房（RICU）中HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。

HAP平均全因病死率为22.3%。

发生HAP后平均住院时间达（23.8±20.5）d，较非HAP患者延长10d，抗感染治疗的疗程平均达（19±17）d。

2.VAP

机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，或为（1.3~28.9）/机械通气日。

VAP病死率为21.2%~43.2%。病死率与高龄、合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、感染性休克（脓毒症休克）及高耐药病原菌感染等相关。

VAP导致机械通气时间延长5.4~21.8d，ICU滞留时间延长6.1~20.5d，住院时间延长11.0~32.6d。

三、危险因素

四、病原谱

1.医院获得性肺炎患者常见细菌分离率（%）

医院，且多为回顾性研究，标本类型大部分为痰标本，因此数据存在一定局限性；b≥18岁人群中包含65岁以上人群，文献未对年龄进行分组；c医院数据较少，只查到1篇质量较高的文献，此文献中细菌分离率进位到整数。

2.我国呼吸机相关性肺炎患者常见细菌分离率（%）

3.HAP/VAP常见耐药菌分离率

碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）：60%~70%

碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）：20%-40%

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌：产ESBLs肺克25%~35%，产ESBLs大肠埃希菌45%~60%

甲氧西林耐药的金黄葡萄球菌（MASA）：35%~40%

碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）：5%~18%

五、诊断

1.诊断标准：在影像学出现新的浸润、实变或磨玻璃影的前提下，满足2种，即可诊断。

体温38度；

脓性气道分泌物；

外周血白细胞计数＞10×/L或＜4×/L。

2.病原学判断注意

纤支镜等侵入性方法取得的痰培养，与咳痰等非侵入性方法取得的标本相比，对判断预后没有优势。

机械通气的患者很容易出现不动杆菌属、假单胞菌属、念珠菌属等定植，培养到不要轻易判断为致病菌。

尿里面的查肺炎链球菌、军团菌等抗原，特异性好。

血清隐球菌荚膜多糖抗原，特异性好。

六、临床诊疗思路

七、治疗

HAP/VAP治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗，其中抗感染治疗是主要治疗方式。

HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素

常见MDR菌感染相对特定的危险因素

1.医院获得性肺炎初始经验治疗

多重耐药菌感染风险低：单药治疗。

多重耐药菌感染风险高：单药治疗，或者联合。特别注意铜绿假单胞菌感染，常需要覆盖。警惕耐药金葡菌。

危重患者：联合治疗。建议覆盖铜绿假单胞菌感染，警惕耐药金葡菌、不动杆菌等。

2.呼吸机相关性肺炎初始经验治疗

多重耐药菌感染风险低：单药治疗，或者联合。常需要覆盖铜绿假单胞菌。

多重耐药菌感染风险高：联合治疗。常需要覆盖铜绿假单胞菌，警惕耐药金葡菌、不动杆菌等。

3.病原治疗，值得