中国老年医学学会呼吸病学年会于10月25日-27日在济南鲁能希尔顿酒店举行。医院呼吸与危重症医学科的朱蕾教授从三个病例进行分析，就《老年呼吸机相关性肺炎容易忽视的特点与处理对策》进行了精彩报告。
对于呼吸机相关性肺炎（VAP），我们有临床指南，诊断起来似乎很容易。大多数患者都会出现呼吸道症状，发热、全身中毒症状、血象异常，肺内异常，痰菌阳性。在这些表象下，VAP的误诊很常见，而老年人问题多，更容易误诊。
对于VAP的治疗，我们面临很多问题。多重或泛耐药菌导致抗菌药物选择困难；能用的抗生素都用了，还怎么办？不仅诊断培养出的细菌，还有真菌等，并且联合、超常规用药，怎么办？抗感染治疗≠抗菌药物。如何定位和评价感染的非抗生素治疗？老年人治疗更困难。如何发挥非抗生素的抗感染作用，应该是我们进行VAP治疗的一个重点。朱教授从三个病例进行了讲解。
病例1
女性，62岁，哮喘多年，未正规治疗。吸毒多年（后来追问得知）。哮喘急性加重，收住院，MV时PaCO-mmHg，需大剂量镇静-肌松剂。用大剂量糖皮质激素，并抗细菌、抗真菌。10天后，MV时PaCO2下降至60mmHg。反复出现多种问题。一个月后明显缓解，但出现重症肌无力，不能拔管。
连续痰培养铜绿假单胞菌，舒普深、泰能、环丙沙星敏感。出现发热，复查胸片及CT出现肺内病灶。上述药物正规应用无效。
患者为何连续痰培养铜绿假单胞菌，并且对舒普深、泰能、环丙沙星敏感，但却治疗无效？
评价
VAP存在
病原菌判断不正确：应该是G+球菌，是最常见的球菌-金葡菌（MRSA）
①为何培养不到MRSA？坏死病灶“痰菌培养”一般应该阴性。②铜绿假单胞菌在人工气道定植率非常高。③G-杆菌内毒素致病为主，病灶一般不会局限。④用抗G-杆菌的抗生素为主，且敏感药物应用时发病。⑤用敏感的数种抗生素组合无效。
治疗方案调整
停用原来药物。改用针对MRSA的药物：正规去甲万古霉素治疗2周。
病例2
男，79岁，反复咳嗽、气急多年，诊断COPD。平时生活能力较差，大部分时间室内活动。再次急性发作，迅速加重，PaCO2＞mmHg，伴昏迷。药物治疗基础上无创通气，很快改为气管插管机械通气。很快好转，反复加重；3周时间拔管3次，又第4次插管。曾用多种抗菌药物；最近低热、WBC升高、肺渗出、痰培养泛耐药不动杆菌。诊断“VAP-不动杆菌肺炎”，多种抗生素治疗无效。
分析
基础病的诊断是否正确，治疗是否合理？VAP的诊断、治疗如何评价？
病史：高碳酸血症在短时间内迅速加重和好转（治疗后），并反复多次出现。对激素治疗反应非常好。
影像学：无肺结构破坏表现，肺纹理明显至外带，心、横膈形态正常。单纯COPD出现严重高碳酸血症：严重肺气肿或严重感染时。
机械通气流量图形监测：符合气道堵塞，而非陷闭。
所以，此患者的基础病是支气管哮喘，而非COPD。
气管插管太细（6.5号）
周围小气道堵塞，合并大气道堵塞。通气差。引流更差：感染反复发生和加重。
评价
基础病：判断错误，治疗不正确。
VAP：存在。但主要致病因素判断不准确：气管插管太细和呼吸过强是肺部感染的主要因素，小气道堵塞是导致肺感染的重要因素；高耐药的致病力弱，是次要因素。主要治疗不正确。
处理对策
改用气管切开，用大号的导管。正规治疗哮喘（正规应用激素为主）。合理调整机械通气，深慢呼吸为主。停用抗生素，改善气体交换和防治VAP是一致的。VAP更多是“医务人员”相关性肺炎。
病例3
垂体瘤准备手术、术前1天呼吸骤停。气管插管，很快好转，撤机、拔管。然后反复呼吸骤停。气管切开机械通气。出现VAP：低热、肺渗出、WBC升高、铜绿假单胞菌持续存在：铜绿假单胞菌肺炎，用多种抗生素无效。
治疗
肺泡塌陷是肺部感染的主要因素，VT小和自主呼吸弱所致，不是MV导致的肺炎，而是通气不明显所致。铜绿假单胞菌致病力低，是感染的次要因素。治疗方案是大潮气量通气和高水平PEEP。
大潮气量下肺泡复张
肺泡引流
大潮气量呼吸或通气。间断深呼吸（10下/次，4~6次/日）。控制氧浓度。现代呼吸机各种参数皆适当。维持一定的自主呼吸能力。
其他病理学特点
单肺或双肺孤立或散在病灶时，通常提示病原体常发挥主要作用。双肺弥漫性或广泛性病灶时，常常是设置不当，人机对抗导致的损伤，是机械通气所致ARDS，不是VAP。
总结
?在诊断VAP时，我们要考虑患者是否真的是VAP，或是否同时存在其他病变。
?不是“根据指南”对几种表现进行“简单的排列”。
?根据呼吸生理学特点、病原菌的生理学特性进行分析后的“有机组合”。
?改善引流：肺泡-支气管-气管的全程引流，包括主动、被动引流。
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