肠外营养，即通过静脉输入所需要的营养素，通常用于不能经口或经肠道途径获得充足营养素的病人，以防止营养不良进一步加重。但是关于是否、何时实施肠外营养的适应证以及实施肠外营养的效果等没有明确的界定。一般来说，实施肠外营养取决于当时疾病的严重程度、病程以及存在的营养不良的程度。在不良作用出现之前，可忍受的营养不良的持续时间并不确定。一些专家的意见是为维持营养状态和预防饥饿导致的并发症，对于预计不能进食超过10～14d．即使营养状态良好、轻微应激的病人可以考虑肠外营养。对于不能进食5～7d甚至更多天的危重或严重应激的病人，为预防饥饿导致的并发症也可考虑给予肠外营养。决定实施肠外营养仔细考虑病人的临床状况、预后、临床判断病人可耐受营养不良的程度以及观察病人护理需求和优先权。
1．肠外营养支持的有效性一般地，肠外营养改善病人临床结局的证据并不充分。肠外营养有益作用的有限数据主要来源如下：食管癌或胃癌病人术后的肠外营养；随机临床研究表明，肠外营养减少了接受选择性大手术的严重营养不良病人的并发症（其在参考研究中定义为低营养风险指数评分，即体重丢失超过10%～15%、白蛋白少于33g/L，或者无体重丢失但血清白蛋白低于28g/L)；选择性的病人研究资料，包括接受骨髓移植、严重营养不良以及短肠综合征的病人。尚缺乏对老年人应用肠外营养的效果和安全性的研究。另外，癌症化疗病人常规实施肠外营养所产生的不利临床结局、昂贵的费用和肠外营养的侵入性等，提示应充分考虑每个病人的风险和收益。一些严重营养不良的癌症病人接受肠外营养可收益的事实表明实施肠外营养支持之前，病人选择和治疗目的的重要性。
2．实施指南
(1)静脉内途径：完全肠外营养(TPN)，系指经静脉输入病人所需要的全部营养素，即经大静脉，通常是上腔静脉输注可耐受的高渗溶液。外周静脉仅限于输注低浓度氨基酸和葡萄糖(10%)溶液，经外周静脉的肠外营养(PPN)常常不能输入足量的营养素以满足病人的需要。周围静脉可耐受输注脂肪乳，并可增加能量的供给，使得PPN偶尔用于短期营养支持，或者作为对肠内营养支持部分耐受病人的辅助治疗。传统上的中央导管是经锁骨下静脉或颈内静脉放置插管，与插管操作相关的风险是气胸、不经意的动脉血管被刺破和出血。可长期（数周至数月）使用的中心静脉插管也可以经外周的静脉实现（通常为肘正中静脉、贵要静脉或头静脉）。这种经外周的中心静脉插管(PICCs)可减少上述中心静脉置管的并发症，还可减少感染并发症的风险。PICCs置管的并发症包括早期机械性静脉炎、导管闭塞和导管破裂，尽管后两者可经适当导管维护而减少。一项非随机研究显示，采用PICCs和经锁骨下静脉的中心静脉插管实施肠外营养的并发症发生率没有差别，认为PICC可以安全和有效地实施完全肠外营养(TPN)。不管采用哪种插管方法，在实施TPN之前，插管的位置需要经X线证实。
(2)TPN组成：标准的TPN溶液含有糖类（葡萄糖）、蛋白质（氨基酸）、脂肪乳（大豆油或红花油以及磷脂）、微量营养素和电解质。了解TPN配方组成（表40-7）有助于认识其工作框架，
但是宏量营养素和电解质用量必须个体化。能量和蛋白质的供给量依据病人需要量的估计值而确定。电解质的需要量变化较大，常常需要适当调整，因为它们受病人疾病（例如心力衰竭、肾功能不全）和经肾脏或消化道液体丢失的影响。标准包装的维生素和微量元素需要每天添加到TPN溶液中以预防微量营养素缺乏症的发生。因为使用华法林的病人不需要输入维生素K，所以标准包装的维生素中不应该含有维生素K．应该另外给予，剂量为每周5～10mg。
满足能量需要的最佳脂肪和糖类比例具有争议。所有标准配方含有高渗葡萄糖（混合前葡萄糖为10%～70%），但是因为随着年龄的增长葡萄糖耐受力下降，所以在老年人必须逐渐增加输注速度。由于高血糖特别是当血糖高于mg/ml时，可增加感染的风险，所以应该监测血糖和治疗高血糖。葡萄糖输注速度不应该超过5mg/(kg．min)(连续性TPN时对70kg人而言，约为g/d)，因为这个速度对于应激病人是能够有效代谢葡萄糖的速度，此时病人的葡萄糖代谢是有限的。过多输入葡萄糖可增加高血糖的风险、增加二氧化碳的产生以及过多的葡萄糖转化为脂肪（这个过程需要消耗能量并可增加肝脏脂肪变）。
TPN中加入的10%～20%脂肪乳形式的脂质是浓缩的能量来源，并提供必需脂肪酸。每周输注2～3次脂肪乳足以预防必需脂肪酸缺乏。脂肪乳是等渗的，能够为病人很好地耐受，但是偶见高脂血症，较少出现过敏反应（通常是对卵磷脂成分发生过敏）。适当增加脂肪供给能量可以减少高血糖和二氧化碳的产生，但是脂肪的输注速度不应该超过2.5g/(kg.d)（或者不超过50%～60%的非蛋白质能量来源），以避免可能发生的不良后果与脂肪超载。脂肪超载综合征的特点是高脂血症，伴有弥漫性的脂肪沉积，可造成器官和网状内皮系统功能障碍，免疫功能受损，增加败血症的风险。富含中链甘油三酯的脂肪乳具有较轻的以上不良反应，相对于长链甘油三酯可以更好地改善氮平衡，但是一些研究并没有显示一致的收益，因此它们在营养支持中的作用仍然不明确。
一些含有特殊氨基酸组成的TPN配方可用于严重的肾或肝疾病的病人。肾病配方主要由必需氨基酸组成以提供必需蛋白质、减少氮负荷，它们仅限于用于透析前的肾衰竭病人。肝衰竭配方具有较高的支链氨基酸／芳香族氨基酸比例，这些配方可以减轻病人的肝性脑病，但由于价格昂贵，它们仅在使用标准TPN配方的病人发生肝性脑病时使用。
(3)配方输注：初始输注速度设在25～50ml/h，当代谢状况允许每8～12h逐渐增加，直至满足病人的液体和营养需要。在一些机构，TPN的糖类、脂肪和蛋白质组分被混合于一个袋中（全营养素混合体或三合一配方）。尽管这样便于输注，但混合物不太稳定，潜在的危险是钙、磷沉淀由于脂质的存在而不便于观察（使用管内置滤器可有助于预防沉淀物造成的安全性问题）。在大多数情况下，每日TPN总液体于24h内连续输注。这样可缓慢的注入糖类（可减少高血糖的发生），连续输注可减少导管阻塞的危险，避免间断性输注可能引起的低血糖。较短时间的输注安排且短周期停用TPN（周期性的TPN）偶尔是可取的，对于长期使用TPN的家庭卧床患者来说，这更常用。由于TPN（特别是其中的脂质组分）抑制食欲，在计划的停用TPN之前，减少或控制脂肪乳输入几天有助于改善病人的进食。
(4)病人监管和并发症：应该密切监控接受TPN的老年病人（表40-8）。表40-9列出了TPN常见并发症及其预防和（或）处理方法。使用标准的静脉内液体输注可很容易地纠正病人脱水和血容量减少，该液体可单独输注，或者为方便起见加入到TPN大袋中。为限制总体积，输注较高浓度的宏量营养素同时加入需要的利尿药，可避免液体输入过多。尽管胰岛素可以直接加入到TPN溶液中以控制高血糖，但是最好另外开辟静脉通路给予胰岛素，直至能量输注和葡萄糖控制稳定。相对于皮下注射胰岛素，首选静脉给予胰岛素，因为营养不良的病人对皮下注射胰岛素的吸收不稳定。如果持续存在高血糖，则应考虑到感染和血容量不足。与肠内营养一样，应该密切检测血钾和血磷，因为营养不良的病人在实施TPN之后，血钾和血磷可能急剧下降。在大多数情况下，电解质需要在1周内达到稳定。氯离子（可引起代谢性酸中毒）和乙酸（可代谢为碳酸氢盐，引起代谢性碱中毒）的相对含量可依据病人的酸碱平衡情况而做必要的调整。病人的监测也应该包括营养支持功效的临床（例如体重、功能状态）和实验室（例如白蛋白、前白蛋白）评估。
在TPN早期的72h，导管感染很罕见，所以早期发热通常是其他原因引起的。适当的无菌导管护理可减少感染的危险，每日应该观察穿刺部位是否出现红斑、触痛，或有分泌物排出。在没有其他原因的情况下，导管培养阳性结果通常意味着必须拔除导管。一些临床研究观察到TPN可增加败血症的发生率（由此可能减少TPN改善临床结局的可能性），败血症的发生可与过多喂养和高血糖有关。特别注意避免高血糖，这样可减少TPN相关的感染危险。TPN时发生的肝功能异常包括脂肪肝并伴随肝功能检查异常（常在早期发生，与糖类过多输入有关）和胆汁淤积（常发生在晚些时候，3周多以后）。肠内营养，即使使用少量，也可减少胆汁淤积的发生。
（本篇为摘录总结内容）
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