京港感染论坛
十年京港，逐梦感染病精准诊疗
梭菌属由专性厌氧（或偶为微需氧）的革兰阳性杆菌组成，广泛存在于土壤、水、昆虫和动物及人类的胃肠道。梭菌是血流感染的重要病原菌，由梭菌引起的威胁生命的软组织感染，具有爆发性及独特的临床表现，起初受伤部位剧痛，呈胀痛感，随后伤口周围胀痛，皮肤苍白，紧张发亮，伤口中有大量浆液性血性渗出物，有时可见气泡冒出，随着病情的进展，伤口恶臭，轻压有捻发音，体温可高达40℃以上，表情淡漠，面色苍白，呼吸急促，心率增快，晚期可出现多器官功能衰竭。梭菌属的产气荚膜梭菌、败毒梭菌和溶组织梭菌是造成创伤性气性坏疽的主要原因。
1、病例资料
患者，女，主诉因“左足开放性外伤清创术后4天，发现左下肢皮下气肿及血肿1天”于年10月17日医院。患者4天前驾驶三轮车翻倒致左足开放性外伤，足背广泛脱套伤（指四肢被碾压时，车轮旋转产生的强大抓着牵引力，造成皮肤在皮下组织与肌肉深筋膜之间撕脱分离，形成弃腔样改变或皮肤破裂撕脱）污染严重，医院行清创及真空辅助闭合（VAC）引流，破伤风免疫球蛋白注射。
患者于3天前出现发热，体温最高达39℃，给予物理降温，2天前再次出现发热，最高达40℃，继续物理降温酒精擦拭降至37℃，抗菌药物使用情况不详。1天前患者左侧小腿出现水泡，予换药处理，17日凌晨发现左下肢皮下气肿，张力增高蔓延至膝关节。17日上午气肿扩大至膝关节上10cm，左足伴棕色恶臭液体渗出（如图1所示）。患者本次入院时意识谵妄状态，双侧瞳孔等大等圆，周身皮肤湿冷，自左侧腹股沟以下广泛软组织肿胀，张力极高，表皮破溃，大量血性渗出伴有恶臭，左下肢皮温凉呈紫色，左足VAC覆盖，自双侧腹壁以下均可触及皮下捻发感，腹壁皮肤可见花斑，遂以“气性坏疽”收入急诊科。患者既往糖尿病史15年。
辅助检查：外院彩超示左下肢皮下软组织水肿，积气，血管探查不清。外院胸腹盆CT示左侧少量气胸，腰椎胸椎椎管内积气，左下腹壁，腹膜后，左侧大腿皮下大量积气，左侧腰大肌后方积气，部分肠管内扩张，积气。
初步诊断为气性坏疽、感染中毒性休克、严重感染、外伤清创缝合术后。
实验室检查：
患者入院后白细胞变化曲线
患者基本生命体征变化曲线（红色曲线为体温变化曲线）
2、细菌学检查
10月18日进行坏死组织培养，10月19日进行血培养检测，采集双侧双套血培养共4瓶（每个穿刺点分别采集1个需氧瓶和1个厌氧瓶）送检。左侧和右侧厌氧瓶分别于培养后17.9小时和21.2小时报阳。经涂片革兰染色镜检为革兰阳性杆菌。坏死组织和血培养培养24小时后经质谱鉴定均为败毒梭菌。
图1患者情况
图2血培养瓶转种时瓶内产生气体
图3血培养瓶报阳直接涂片镜下
图4血平板生长情况（厌氧袋培养）
图5质谱鉴定结果
3、讨论
败毒梭菌镜下为密集、大的细丝状杆菌，次极端芽孢常成“柠檬”形（如图3），在商业化的CDC厌氧血琼脂和苯乙醇血琼脂上培养1-2天后生长良好（如图4），含5%羊血的布氏琼脂、哥伦比亚琼脂或添加酵母浸出液、维生素K和氯化血红素的脑心浸出液琼脂都可作为非选择性血琼脂培养基，如果菌落似羽毛状，就要怀疑是不是败毒梭菌或者破伤风梭菌。败毒梭菌DNA酶（+）、明胶水解（+）、七叶苷水解（+）、葡萄糖（+）、果糖（+）、乳糖（+）、麦芽糖（+）、甘露糖（+）、卵磷脂酶（-）、脂肪酶（-）、吲哚（-）。败毒梭菌几乎不会在血培养中检出，除非患者有潜在的恶性肿瘤或者伴中性粒细胞减少的败血症，与胃肠道异常和中性粒细胞减少的自发性气性坏疽有关，另外，糖尿病、严重心血管动脉粥样硬化、厌氧性肌坏死（气性坏疽）患者也可能发生败毒梭菌菌血症，目前国内外文献报道的由外伤引起的败毒梭菌感染病例主要有：
败毒梭菌菌血症患者通常危在旦夕，并且有向远端解剖部位转移扩散的可能，可导致自发性肌坏死，病死率很高。败毒梭菌引起自发性非创伤性气性坏疽的首发症状比较模糊，随后出现突发剧烈疼痛和快速进展的组织破坏，组织中有明显的气体，肿胀加重，出现充满清澈、浑浊、出血性或略带紫色液体的大疱，周围皮肤呈紫色，反映出细菌毒素扩散进入周围组织引起的血管危象。
该患者有明确的外伤史，且自身患有糖尿病15年，可能是导致败毒梭菌菌血症的主要原因，虽然该患者药敏结果显示亚胺培南、美罗培南、甲硝唑和青霉素均敏感，但在发生外伤时未能较好的对伤口进行处理，入院后虽然及时进行了手术治疗和抗感染治疗，但患者病情进展迅速，经多次抢救后无效导致死亡。由于该病进展很快且致死率高，临床及微生物室工作人员要对其有警惕性和敏感性，一旦发现败毒梭菌菌血症感染病例，应及时通知临床医生，结合临床尽早采取手术措施和开始抗生素治疗来改善预后。
参考文献（上下滑动）
1.梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊治意见
2.临床微生物学手册第12版原著者：KarenC.Carroll[美]
MichaelA.Pfaller[美]主译：王辉马筱玲钱渊李若瑜曹建平
3.ClostridiumsepticumarthritisLFHarrisPMID:
4.ClostridiumsepticuminfectionsinchildrenSLBratton1,EJKrane,JRPark,SBurchettePMID:
5.ClostridiumsepticumbacteremiawithoutgasgangreneasalateconsequenceofacontaminatedwoundIanJWoolley1,RobertLLove,AlanCStreet
6.SpontaneousfulminantgasgangreneMSDelbridge1,EPLTurton,RCKesterPMID:PMCID:PMC
7.FootinfectionbyClostridiumsordellii:casereportandreviewof15casesinFrancePhilippeBouvet1,JeanSautereau2,AlainLeCoustumier3,FrancineMory4,ChristianeBouchier5,Michel-RPopoff2PMID:PMCID:PMC
8.尤伟波黄金伟李慧霞任建敏朱涛辉.败毒梭菌致气性坏疽一例.中华传染病杂志.,35(7):-.
9.邹颜矫陈宗耀文元张姚何绍平一例败毒梭菌引起的气性坏疽病案检验结果解析年4月下旬Healthmust-Readmagazine《健康必读》
10.Clostridiumsepticum-inducedgangreneintherightlowerextremity
