功力深厚的医生们，在找不到确切实验依据的时候，根据临床经验，诊断性治疗，寻找蛛丝马迹，倒推诊断，做医学界的福尔摩斯，乃医学的一大乐趣！第1例患者女30岁农民主因发热、头痛15天，伴腹痛8天入院患者于15天前无明显诱因地出现头痛，为钝痛，无呕吐，无发热、咳嗽、流涕、鼻塞等症状，次日发热，最高体温41°C，伴畏寒，无寒颤，仍无咳嗽症状，呕吐2次，均为胃内容物。病后在当地按“感冒”治疗，发热不稳定，发热时伴全身关节酸痛，以晨起发热为多，且不规则。头疼明显。时有恶心、呕吐，非喷射状，吐物均为所进食物。8天前感全腹隐痛不适，伴排尿不畅，尿痛，但无明显尿频、尿急表现。无腹泻，无鼻塞、咳嗽、流涕症状。到当地卫生院就诊，诊断为“泌尿系感染；妇科感染”，给予“氨苄青霉素、庆大霉素、地塞米松”等药物输液和诺氟沙星口服治疗，体温持续不退，在38°C左右，因排尿困难，遂给予导尿处理。近两天来，视物不清，无复视，大便秘结。因诊断不明于今日转来诊。发病以来，否认消瘦、咳嗽、咳痰带血、盗汗史。食欲差，夜间睡眠差。以下是群内医生们的初步诊断“考虑出血热”“排尿困难应该是脊髓有病变吧”＂感染寄生虫＂＂骶尾神经病变＂＂钩体病？＂“脑囊虫病”“肠结核”T38.4°C，P88bpm，R20bpm，BP/70mmHg。成年女性，发育正常，营养一般，急性热病容，神志清晰，精神不振，自动体位，查体欠合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈部明显抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心率：88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，腹壁柔软，全腹压痛、反跳痛（+），以右下腹为著，右肋脊角压痛，肝脾触诊不满意，未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常，保留导尿管。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。四肢肌张力亢进，双下肢肌力IV级，克尼格氏征（+），布氏征（-），右侧巴氏征可疑。左侧巴氏征（—）。血常规：WBC:9.40×10^9/LN:56%L44%Hb:89g/LPLT×10^9/L；尿常规：Pro+-，镜检：吞噬细胞：少许，偶见肾小管上皮细胞，WBC少许。余（-）。肥达氏反应：（-）；血培养8天无菌生长；肺炎支原体IgM抗体：（-）；粪常规无异常；K+4.3mmol/L，Na+mmol/L，Cl-87mmol/L，血糖：5.5mmol/L，肝肾功无异常；甲功无异常；ESR6mm/h;心电图：窦性心律。大致正常心电图；脑电图：未见异常；胸部正位片：心肺（-）；双肾B超：未见异常；心脏彩超：心内结构未发现异常。脑脊液常规：Pro+，WBC/mm3,多核30%，单核70%。脑脊液生化未做。以下是群内医生的进一步诊断“考虑结核的可能性大”“倾向结核”“结核性脑膜炎”“结核性腹膜炎”“败血症也要考虑”血行感染性结核？入院后按中枢神经系统感染给予抗感染、降颅压、对症支持治疗，患者仍发热不退，且有进行性加重趋势，特别是腹痛的出现。后期所行各项有关结核的检查，均未找到结核感染的证据，但是患者的病情是相对紧急的，考虑血型感染性结核可能性非常大，即行抗结核试验性治疗。抗结核治疗10天后，患者病情稳定，体温恢复正常，腹痛明显减轻。继续抗结核治疗，半月后好转出院。总结：诊断性治疗适应于某些明确诊断有时较困难，但延误治疗可能造成严重后果，药物副作用不太大的情况。该患者首先脑脊液检查支持结脑（虽然连生化检查都缺），发热伴畏寒，伴全身关节酸痛，提示有血行感染，而且泌尿系情况及腹部情况均支持，抗感染治疗没有任何效果。发热不退，病情逐渐加重，虽未找到直接的结核感染证据，但还是可能性最大。予以诊断性抗结核治疗。

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