病案

姓名：某男，6岁，江西赣南人；就诊时间：年1月7日。

主诉：高热4天。

近日气温骤降，受寒后持续发烧39度4天，除胸片示“支气管炎”改变外，其余检查均未见异常，如三大常规，血培养阴性。医院怀疑：1、某种罕见细菌感染，待药敏结果才能使用相应药物；2、急性白血病，但患儿家长拒绝做骨穿；3、不典型败血症（血培养未出）。建议医院确诊治疗。

医院连续静脉使用抗生素治疗未效，每次肌注退烧针稍得汗出，半小时退至37.6，2小时后复如故，微汗，口渴引饮，微咳，头身痛不显，食可，精神尚可，大便干二天未行，舌薄黄，脉浮滑数。此太阳少阳并病，更有阳明无形气热夹有形热实，三阳之中又虑其太阴已有虚意。当辛温散太阳之邪，甘寒清阳明气热，苦寒泻阳明热实，更用参芪固护太阴可能之已虚，取大青龙汤、白虎汤、承气汤和小柴胡汤意：

柴葛解肌汤加减：生麻黄15桂枝10白芍10柴胡20黄芩10青蒿20（后下）羌活10板兰根15葛根30生石膏45（先煎）知母8生大黄8（后下）生黄芪15党参10炙甘草10生姜6大枣3。一剂，半天分四次服。服第一次体温未变，第二次得微汗体温38.5；第三次得汗泻体温正常；服完一剂继续予炙麻黄6桂枝10杏仁10炙甘草10白芍10柴胡15黄芩8生石膏30（先煎）生大黄8（后下）生黄芪20党参10生姜6大枣3神曲20。两剂，每剂煮2次，二天分八次服。糜粥自养而安。

1、从六经辨证看：以药逼汗热复入故，高热不退,脉浮,微汗,微咳，太阳表尤不畅；脉滑,数高烧，阳明无形之热弥漫，而大便干,苔薄黄而引饮，腑实虽不至于，动态的看也容易夹有形阳明热实。患儿体弱易感易咳，咳嗽为胸中之邪，小儿外感发热咳嗽往往有少阳胸胁气机不利，另外少阳解法之中，有扶正健胃支持治疗在里面，正合体弱的治疗需要。脾胃弱，病即有传入三阴之机，少阳枢机不利即预示太阴之已虚。治疗既要防止病传三阴，又要助力三阳外解。（当然了，老年人体弱久病的除了补气健胃往往还需要三阴病的扶阳治疗不可不知。）

2、从见症上看，患儿阳明与少阳病位表现明显，但综合考虑患儿体弱易感易咳、气温骤降发病、静脉用抗生素之寒凉、血象正常等，不除外寒邪郁闭并带有湿邪（湿性粘滞、病势缠绵）外寒易感，体弱者脾胃内虚，内生水湿，与寒搏结阻滞气机。所以一面倒的清解、和解阳明少阳尚未完全符合病情实际。必合用结合治太阳之辛温以散寒湿开关节，方为合拍。

3、柴葛解肌汤：出自《伤寒六书》。方歌“陶氏柴葛解肌汤，邪在三阳热势张，芩芍桔甘羌活芷，石膏大枣与生姜。”治予柴胡黄芩清疏少阳、葛根石膏清阳明、羌活白芷散太阳寒湿、白芍甘草和营益阴、桔梗利咽、姜枣和中健胃。虽然描述得病很彪悍“邪在三阳热势张”，但从用药剂量看没有超过10克的，多是3-6克，治疗仅仅是巧力。古人治病，多是借势用力、因势利导。

4、本案借用三阳解法这个思路，根据患儿具体情况，用麻黄、桂枝、羌活辛温解太阳寒湿，柴胡、黄芩、青蒿清疏少阳，葛根、石膏、知母、生大黄清阳明无形气热和泻阳明有形之实，板蓝根清热解毒，白芍和营，黄芪、党参、炙甘草、生姜、大枣益气健脾和胃，可谓井然有序。

1、临床上高热病人，往往很难严格区别太阳、少阳、阳明，多有表现复杂的组合。伤寒论里讲合病、并病，三阳合病或并病，有从白虎汤解的条，有从葛根汤解的32条，有从柴胡解的、、条，有从麻黄汤解的条、37条，主要还是看三阳合病里，主导方面偏向于太阳还是阳明还是少阳，而选一个突破口。而胡希恕前辈则认为，病涉少阳，如果不从柴胡解，往往不能输转气机，所以必用柴胡。从临床看，病如果确实有少阳，从柴胡解对外、对内加减用药更易左右逢源。但也有少阳不明显的，象条偏重阳明大热的纯白虎解，而太阳阳明大青龙汤，后世防风通圣散，都避开了少阳柴胡，也都可行，可见“条条道路通罗马”，不必拘泥在一条道上，如果某条道行之不畅不通的话。

2、曾老师治疗发热经验用药：“柴芩板羌”退少阳之热夹毒对药，柴胡20-30黄芩10-20板兰根20-30羌活10-15；“青蒿”30克（后下），退三阳尤其少阳之热效药；

3、曾老师认为：陶氏乃善读、会用张仲景之经方出身的时方大家，改造的几首经方都非常成功，如再造散、回阳救急汤等。柴葛解肌汤分别走少阳、阳明经，解肌清热，又伍羌活，白芷之透解太阳与阳明。高热病人如果太阳风寒仍然明显，这时大青龙汤中的麻黄与石膏出手要狠，剂量要大，而且二药必须生用；大青龙合柴葛解肌汤，其效远比单独银翘辈和单独麻桂辈好得多。其眼目是寒热同有，舌薄黄，口稍渴，少汗，身疼痛或曾经出过小汗。本案成功之处，起手即书生麻黄15克，对于六龄男童，不能不说是有胆有识。用曾老师的话说，少了它，少用了量都可能不能一剂中的。问及为什么敢用之如此之重，答，有生膏之寒，黄芪之补，党参之温，何愁汗之太过？！

4、羌活与独活《本经》未分，有其名但仲景未用。桂枝用71次，麻黄用12次，防风5次。但到金元时代，羌防得以重视而常用、久用至今，其理论与临床地位决不亚于麻桂。风寒重又夹湿，为何不可麻桂与羌防同用？

5、由此可见，曾老师在治疗高热病例时候，是既擅长宣泄疏利驱逐三阳合邪，又不忘益气安中健胃以扶正，所以治起病来更透邪有力得心应手。

（此病案由曾庆明名中医工作室陆医生整理供稿）