流感疫苗接种

疾病预防控制中心（CDC）自年开始评估每年度流感季的数据，~年数据已评估完成，流感发病率万/年~万/年，住院率14万/年~71万/年，死亡率1.2万/年~5.6万/年。虽然流感季的严重程度各不相同，但在大多数流感季，65岁及以上人群是出现严重疾病的最主要人群。尽管这个年龄组的人只占美国人口的15%，但在~流感季，他们占流感相关住院的50%，占肺炎和流感相关死亡的64%。流感疫苗是预防流感的最好办法，CDC估计~流感季65岁及以上人群使用流感疫苗预防了23%的流感相关住院。终末期肾病（ESRD）的患者同样是流感相关疾病和死亡的高危人群。近45年多来，免疫实践顾问委员会已推荐ESRD患者使用三价灭活流感疫苗。近20年来，大多数透析门诊也都常规提供季节性流感疫苗。尽管如此，在血透门诊接种流感疫苗的患者比例还是参差不齐。促进流感免疫计划开展的动力主要源自减少流感的严重并发症，包括死亡。评价流感相关死亡率的临床试验需要包括随机的不予接种的案例，这样是不符合伦理的，因此难以实施。在透析患者中，有效性的证据来源于存在偏倚的观察性研究。虽然透析患者使用疫苗有效的证据都来自观察性研究，但大多数研究都表明有效。而且，透析患者是易感人群、高发病率、高死亡率，支持CDC和CMS提高ESRD患者疫苗接种覆盖率的举措。在一般人群中，有证据表明，扩大免疫范围至接近普遍免疫时，群体效应的总体效果更好。其他提高有效性的方法是增强疫苗效力，包括在老年患者中使用大剂量疫苗，但有研究报道与标准的三价疫苗相比，大剂量疫苗会增加65岁及以上非ESRD老年患者的死亡率和住院率。而另一项血透患者的队列研究则发现使用大剂量三价疫苗的血透患者（尤其是65岁以上患者更明显）比使用标准三价和四价疫苗的患者全因住院率低。这个研究结论促使透析机构越来越多地在流感频发季节使用大剂量流感疫苗。CDC指出流感流行的时间和强度无法预测。但在过去30年里，流感活动的高峰时间75%发生在12月至2月，流感流行最晚可能发生在5月。因此，应该尽可能在10月底前给6个月以上的人群接种流感疫苗。CDC没有为接受透析的患者指定首选的灭活疫苗方案，包括65岁及以上人群的大剂量疫苗方案。QIP（质量检视程序）会要求医疗主管向NHSN报告透析门诊工作人员疫苗接种率，需符合年90%医疗人员接种疫苗的目标。CDC建议所有6个月及以上的人每年接种疫苗，预防ESRD患者接触人员的流感感染可使患者受益。

肺炎球菌疫苗接种

据CDC报道，自本世纪初以来，在儿童中常规使用7价肺炎球菌结合疫苗后，成人肺炎球菌引起的疾病有所减少。年推荐在19岁及以上有免疫损害的患者使用13价肺炎结合疫苗（PCV13），年推荐在65岁以上老人使用。PCV13并非对肺炎球菌感染有保护性，而是防止肺炎球菌的传播。肺炎多糖疫苗（PPSV23）从年开始即被推荐用于65岁以上成人以及2岁以上合并慢性疾病（包括ESRD）的患者。值得注意的是，PPSV23和PCV13都涵盖的血清型肺炎球菌导致的IPD有所下降，而PPSV23独有的血清型肺炎球菌引起的疾病没有变化。血液透析患者合并肺炎后死亡率比普通人群高14~16倍。~年期间在美国开始维持透析的例患者随访至年底，肺炎发病率在透析人群中是27.9/患者年（HD29vsPD18.2）并保持相对稳定。年统计透析第一年患肺炎的病人6个月内死亡率是78.3/患者年，相对死亡危险度是未患肺炎者的5.1倍，高死亡风险可持续48个月，后期的相对死亡危险度仍保持在1.82倍，具体见图1。图1合并肺炎的透析患者死亡风险增加同样，心血管事件的危险度在患肺炎后6个月内也是未患肺炎者的3.02倍。因此，透析患者合并肺炎后的并发症和不良后果是相当严重的。需要指出的是，肺炎的病原菌并非总能鉴定出来，但大部分CKD肺炎住院患者的病原菌涉及肺炎链球菌。尽管ESRD患者合并肺炎后死亡率和心血管事件发生率都较高，但他们肺炎疫苗的接种率仍较低。年，美国仅58.5%的透析中心给患者接种了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接种率只有26.2%，而流感疫苗接种率有65%。有研究观察了~年间至少存活2年的血透患者，注射过肺炎疫苗的患者占21%，他们的全因死亡风险比、心血管死亡风险比、以及因菌血症/病毒血症/败血症而住院的风险比均下降，同时注射了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全因死亡风险比下降更明显，提示HD患者同时注射这两种疫苗有潜在的协同效应。另一项研究结果也证实了这一点。该研究纳入~年例透析1年以上的患者，单纯注射流感疫苗的患者与未注射疫苗的患者比，校正的全因死亡率OR为0.79，而联合注射流感疫苗和肺炎疫苗的患者校正的全因死亡率OR为0.70，提示联合注射可减少死亡率并有协同效应。具体见图2。需要注意的是，该研究存在偏倚的可能，即接受疫苗注射的患者中可能轻症患者较多。图2同疫苗接种状态的血透患者生存比例大部分ESRD患者肺炎的研究资料有近20年的历史。最近的一份报告包括年例新发的患者和年PKCI计划的患者，报道从那时起肺炎和流感的住院率稳定在8/患者年。另外一篇报告描述了年至年在某大型透析机构就诊的名医疗保险患者中有人发生的次肺部感染，大部分感染（90.1%）需要住院治疗，这相当于19.3/患者年的住院率，其余的仅需要门诊治疗，门诊治疗率为2.1/患者年。总体来说，肺部感染平均持续时间约为11天。需要住院治疗的患者感染持续时间更长（中位时间12天），其中包括住院的中位时间8天。30天和天的总病死率为10.7%和24.8%。平均感染持续时间和死亡率随年龄增长而增加。ESRD患者抗体滴度可能会下降，有建议通过加大疫苗剂量来提高反应率和延长效应时间，也有建议在PPSV23疫苗的基础加用PCV13疫苗。ESRD患者使用这些策略的效果还未见报道。从年9月19日至年9月18日持续纳入医疗保险计划的≥65岁的受益人资料看，43.2%接种了≥1剂量PPSV23，31.5%接种了≥1剂量的PCV13，18.3%接种了两种疫苗。每种疫苗的接种者中最多的是高龄患者、白种人或合并慢性免疫受损疾病的患者。合并慢性疾病患者相应的疫苗接种率是50.7%接种了≥1剂量PPSV23，35.1%接种了≥1剂量的PCV13，21.8%接种了两种疫苗。尽管指南长期推荐为65岁的合并慢性疾病（包括ESRD）的患者接种PPSV23，但实际使用仍较低。

面对疫苗低接种率和流感、肺炎的高发病率、高死亡率，肾病专家在维持血透患者中更积极地提高疫苗接种非常重要。通常来说，65岁的成人推荐先接种PCV13，8周之后使用PPSV23。5年以后可以再接种一次PPSV23（但PCV13只推荐使用一次）。对于没有使用过PCV13的透析患者，末次接种PPSV23后至少间隔一年才使用PCV13（假设大部分ESRD患者已计划接种或已经接种一个剂量的PPSV23）。≥65岁的患者也建议给予PPSV23，先接种PCV13，8周之后再接种PPSV23。

文：首发于肾内时间

编辑：肺克不克肺

投稿：wanghong

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题图：站酷海洛

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参考文献：

InfectionControlandPreventioninOutpatientHemodialysisFacilities.NephSAP，.

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