◆基本信息男62岁

主诉：发现肺部阴影3月余。

◆现病史：

患者患者-02-20外院行胃镜检查时查胸部CT

示：右肺上、下叶及左肺下叶多发结节、部分伴

空洞形成，转移性肿瘤？两肺散在炎症、纤维增

殖灶。

此后外院多次抗细菌、抗真菌治疗（具体用药不

详），效果欠佳。

于-6-2至我院就诊。

◆既往史：

既往史：患者有类风关病史2年余，诉手指、膝盖等

关节疼痛明显，医院治疗，.3月开始泼尼松

（具体剂量不详，目前已停）、柳氮磺吡啶0.5g每日

二次、羟氯喹0.2g每日一次口服治疗。

?个人史：有吸烟史30年，1包/天，否认喝酒等不良嗜

好。

◆查体：

T：36℃，HR76次/分，RR18次/分，BP/71mmHg

神清，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，

未闻及啰音。心律齐。四肢脊柱无畸形，活动自如，神经

系统检查(－)。

◆辅助检查：

◆影像资料：

甄德强:老年男性，吸烟30年，类风湿病史，双肺外周多发结节，部分病灶伴有空洞，形态不规，考虑类风湿性结节。

一切∮随缘:双肺多发结节，大小不一，部分结节伴有空洞，壁厚薄均匀，以胸膜下分布为主，男性，有类风关病史，考虑：炎性结节，隐球，GPA，结缔组织相关肺炎。

小兜:老年男性，吸烟30年，类风湿病史2年余。CT示双肺多发大小不一结节，部分位于胸膜及胸膜下，少部分伴有空洞，结合病史考虑为类风湿结节，不除外慢性多发性结节性肺曲霉病可能。

医院呼吸科:老年男性，病史3个月，血分析白细胞正常，cd4，cd8正常，感染性疾病可能性小，胸部ct，双肺多发空洞，结节，沿支气管血管束分布，空洞没有壁结节，在周无晕，下叶多，在周，胸膜下多，考虑转移性腺癌，鉴别肉芽肿性多血管炎。

杨丽:双肺多发结节、空洞性病灶，空洞内壁光滑、较干净，外缘清晰，形态欠规则，多位于胸膜下，多发支气管壁增厚，双侧腋下多发小淋巴结。有类风湿病史，抗真菌效果不佳，不知道与原片比较有什么变化。考虑炎性，曲霉？鉴别类风湿肺内改变，转移瘤。

玫:双肺内及胸膜下见多发大小不等结节影，边界清晰，病灶结节内见空洞，洞壁薄厚不均，双肺下叶支气管壁增厚，结合肿瘤标志物，考虑转移性病变。

任广国:老年男性，类风湿病史。CT示双肺多发大小不一结节（致密），部分位于胸膜及胸膜下，部分伴有空洞，外缘光滑，内缘也光滑；吸烟30年，结合病史考虑结节性肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症-LCH，鉴别类风湿结节，GPA。

明日の路过:老年男性，有类风关病史，长期服用免疫抑制剂。双肺多发结节、空洞，结节边缘及内壁光滑。考虑结核，鉴别类风关、转移瘤。

了:男性，有类风湿关节炎基础病，双肺多发的结节，沿支气管血管分布为主，多发空洞，洞壁多光滑，结节旁支气管扩张，有截断，考虑肿瘤。

王秀仙:双肺多发大小不等结节影，部分结节伴有空洞，部分空洞壁厚薄不均，部分有壁结节，部分周围可见条索影，以胸膜下分布为主，男性，有类风关病史，考虑：结缔组织相关肺结节，鉴别隐球、GPA。

五谷杂粮:老年男性，类风湿病史，双肺多发结节，伴有空洞，形态不规，考虑类风湿性结节。

傅昌瑜:考虑肺奴卡菌病，注意鉴别结核、血管炎、转移瘤。

大雄:先查体看看全身有无皮下类风湿结节经常与肺内同步出现。

joyzhy:老年男性，多发结节并空洞，膨隆，厚薄不一壁不规则空洞，病史三个月，没有症状。应该是肿瘤类。分布有点奇怪？不像血道，有些病灶串珠样排列，气道？猜一个肺乳头状瘤病。鉴别转移瘤。

清茶:老年男性，吸烟史、类风湿病史，双肺多发结节，形态不规则，边界清晰，部分结节内有空洞，空洞内光整，结合病史考虑炎症及类风湿相关疾病，鉴别转移。

红星:两肺多发的结节，既有空洞又有实性的结节，考虑是真菌的感染，鉴别诊断转移或者结核，该病人有个特殊病史，就是类风湿性关节炎，类风湿性关节炎肺内浸润以间质改变为主，也可以有多发结节的改变，可以再查排除一下。

食客:双肺多发结节，空洞，考虑类风湿性结节？真菌？

薏米:从临床过程看感染不能除外。

水晶石头:

患者老年男性，体检发现肺部阴影3月余（无症状）。有“类风湿性关节炎”病史2年余了,有服用激素史。完善肿瘤标志物、血常规、细胞免疫无明显异常。抗真菌、抗细菌治疗效果欠佳。胸部CT:双肺多发结节，大小不一，部分结节伴有空洞形成，部分可见血管集束征，部分壁厚薄欠均匀，以胸膜下分布为主，未见明显淋巴结肿大。综合考虑良性病变，考虑：肺隐球菌病可能性大，鉴别类风湿结节及转移瘤。

大雄:老年男性，类风湿病史两年（激素使用史不详），长期吸烟史。无发热、盗汗，无咳血及其他呼吸道症状。实验室：炎性指标无异常，轻度贫血，部分肿标轻度增高。影像：两肺多发空洞三个月，抗炎抗真菌效果不佳，胸膜下外周分布为主，大部分洞壁光整。病灶境界清楚，未见周围磨玻璃影及小结节卫星灶，未见钙化及纤维条索。疾病谱：1、感染性病变：坏死性肉芽肿（隐球、结核、曲霉、奴卡）、金葡2、非感染性病变（肿瘤）：原发腺癌或转移瘤（移行细胞癌、鳞癌、肠癌）3、非感染性病变（非肿瘤）：血管炎、类风湿结节

分析：临床无症状，实验室检查无特异性，抗炎抗真菌治疗不佳，结合影像学特点首先，感染病变可能性小（结核曲霉奴卡基本排除），隐球不符合的地方是洞壁太光整，坏死太彻底，隐球属于凝固性坏死，一般会残留未彻底坏死肺结构，洞内杂乱（鬼脸征）。

其次，肿瘤，无明确恶性肿瘤病史，影像上病灶分布相对单一，右上肺空洞形态太不规则。少见不典型转移瘤需要排除。

第三，血管炎多发空洞，无发热无咯血无全身多系统累及，可能性小，需结合抗核抗体

综合判断：类风湿结节（渐进性坏死性结节，中央坏死＋周围纤维环与上皮样组织细胞），通常与皮下结节同步出现，可通过查体提示。下一步：穿刺活检。

南边老师分析

南边:老年男性，发现肺部阴影3个月

治疗无效

有类风湿病史2年，长期吃药，激素

南边:

小赵:激素吃了三个月左右吧。但是CEA和正常

南边:稍高

南边:腋窝淋巴结增多

肺部结节：外围为主；

双侧多发结节：边缘清楚、光滑。部分结节的边缘平直、凹陷

空洞：内壁清楚、光滑，部分有间隔；

南边:周围长索条

哪些病变可以这样？

首先我们看看炎性？恶性？

Cokewithice:暂不考虑恶性。

三个石头:不像恶性，除非转移

尘缘:有壁结节，为什么不像恶性？

大雄:疾病谱：1、感染性病变：坏死性肉芽肿（隐球、结核、曲霉、奴卡）、金葡2、非感染性病变（肿瘤）：多原发腺癌或转移瘤（移行细胞癌、鳞癌、胃肠腺癌）3、非感染性病变（非肿瘤）：血管炎、类风湿结节

Cokewithice:标记的有一部分是扩张的支气管。右上肺病灶长轴与胸膜平行，壁略不规则，感觉诊断恶性比较牵强。形态这么不规则的，转移性的病变也不作为首选。

南边:这个病例的缺陷在于：没把旧片发上来

对比一下就更好了

问个问题：除了结节还有其他吗？

张小兵:

支气管壁增厚了

南边:

Cokewithice:

支扩，中轴间质增厚，小叶中心结节，部分沿淋巴管分布

南边:

南边:

这个类风湿病是两年多啊，很怪，现在是这个手指膝盖等关节疼痛很明显。

从19年三月份就是到现在这次，可能也就三个多月啊，服用激素但目前已经停用。

肿瘤标志物呢，他这个糖类抗原-3这里稍高一点。

南边:

两肺多发结节，右肺的明显一些，类圆形，但是有些结节有融合，但是右肺上叶这个结节它那个边缘稍平直，凹陷平直，中间有间隔，周围还有些长索条状的影子。

就结核的空洞相对干净一点，这个病灶的分布，似乎跟血管的关系很密切。

那这里结节我们考虑什么可能性大呢？边缘光滑，血播的可以是吧，血管炎性本身的也可以。

如果血播的，就是刚才有老师提到这个转移瘤啊，但转移瘤有没有不符合的地方？也有，不符在哪里呢？就是我觉得很多结节这个边缘平直凹陷，这个是转移瘤肯定不符合的。虽然不能排除。

南边:

第二个是大家说得最多的类风湿结节，类风湿结节是应当高度怀疑的。它有什么特点呢？结节外围胸膜下分布。

我们观察到的类风湿结节很多就是这样的表现。

如果有前片对比，有些结节消失，有些进展，那我们说这个可能就不是一个转移瘤的特点。

其次要考虑的血管炎性病变。

南边:

还有刚才老师提到的曲霉，曲霉不太支持，你这个吃激素是两个月这样的血播的曲霉这个，上面的张力太低啊，他的收缩力太高了一点，我们曲霉它是修复，不是这样变化的。

再一个，这个金葡，这些急性病变，它不应该这样变化。

转移瘤待排

所以我个人还是倾向一个炎性的，就是我们常规刚才说的这个类风湿引起的肺部结节，放在前面。

晨读结果：隐球菌

Cokewithice:

右下肺结节穿刺，右上肺没穿刺，不过看着真像类风湿结节

南边:

确实意外

我一直在考虑类风湿结节与血管炎

平常心:

我考虑隐球菌。

激素使用后，可能会往感染方向考虑，隐球菌，奴卡。如果是类风关方向就是类风湿结节。另外转移暂时不能排除，但是依据不足。还有血管炎，没有树丫，分布不符合结核。就是一个概率。

目前来看结节伴空洞，有长索条。有融合，与胸膜平行，这个第一眼最符合隐球菌。病变类似，融合，与胸膜平行。

第一诊断隐球菌，第二类风湿结节。鉴别：奴卡，转移等等。就影像和临床最符合隐球菌

大家太久没有看感染了。这个人长期激素，隐球菌是高危。

大雄:

没说长期服用激素

平常心:

三个月激素够了

大雄:

3月份开始用激素的时候病灶已经2月就发现了

平常心:

胸膜下分布，融合，与胸膜相连。我第一眼看就觉得隐球菌。不过看到大家说类风湿结节，觉得也有道理。如果熊大看，第一诊断一定是隐球菌。因为激素，类似小艾滋，危险因素，指向第一感染的就是隐球菌，不是曲霉也不是金葡菌或奴卡

时间轴不太清晰

如果一开始有，我会考虑类风湿结节

如果激素使用后，我会考虑隐球菌

我在临床有不少病人也是结缔组织病的，用了激素就出现了隐球菌

但是类风湿结节一般存在很久，老早就有，如果有老片会比较有帮助，光影像只是一个概率的猜测，南大说得对，先考虑炎性结节，感染，非感染，给临床一个方向去查就好

平常心:

那直接解释为无免疫缺陷的隐球菌，本身类风关不算免疫缺陷，也不会引起什么感染的，用了激素就会诱发机会性感染。如果是这样，类风湿结节是会首先考虑。隐球菌这结果也可以。健康人都会发生。不过说实话我是以为用了三个月激素，第一才想到了隐球菌

转移没有考虑，除非隐瞒病史。

Cokewithice:

其他的那些病灶都是隐球菌？这个不知道有没有治疗复查

请教一下吴老师，用隐球菌可以解释气道扩张和中轴间质增厚吗？

平常心:

标识一下

Cokewithice:

Cokewithice:

右下肺

这些用隐球菌解释还是类风湿肺

平常心:

看看老片对比，会不会有一种可能是，也有类风湿结节，然后激素出了隐球菌，穿的隐球菌。看看2月片，还有治疗后对比一下。不过可能性好像有一点小

Cokewithice:

其他地方的病变不一定能用隐球菌一元论解释，有治疗复查的片子就好了。一对比就看出来了。

病例小结

临床及影像：

1.双肺散在大小不等类圆形结节影，边界清楚规则，未见分叶毛刺。

2.病灶多伴有空洞形成，洞壁清楚且厚度比较均匀，未见液平。

3.病灶散在，右肺分布为主，不具有典型血源播散特征。

4.支气管壁增厚，但不显著。

5.右肺上叶后段胸膜下小结节影可见磨玻璃晕，未见胸膜牵拉。

6.右肺尖明显异形性空洞，可见棘状突起及胸膜牵拉，邻近尚见微小稍高密度结节影，尤为与众不同。

7.老年男性，体检发现，缺乏临床症状。有长期抗生素类药物及类风湿及激素治疗史。

综合分析：

1.会是转移瘤吗？多发类圆形结节影伴空洞，内外壁清楚光整，会想到转移瘤。空洞性转移最常见的为鳞癌，少数为腺癌。

不支持点有血流分布特征不明显，以及缺乏相关原发肿瘤病史。

2.血管炎。除右肺上叶局限性病灶外，大多形态相当一致，不具有多形性特征。临床也缺乏相关表现和依据。

3.类风湿结节：临床有类风湿治疗史自然会虑及，但治疗后肺部出现病灶让人困惑。影像众多结节并非胸膜下分布，如此彻底的坏死空洞并不常见于类风湿结节。

4.曲霉病：多发结节影伴空洞，边界较清楚，一致性较明显，真菌感染尤其是曲霉病无论如何都应当列为重要的鉴别诊断之一，尤其患者长期使用抗生素及糖皮质激素！

5.隐球菌：隐球菌多有胸膜下分布优势，易出现磨玻璃晕，病灶可出坏死但如此彻底坏死少见。本例影像上隐球菌感染特点并不突出。

临床方面：许多隐球菌感染患者临床症状轻微，因此孤立结节时须与肺腺癌相鉴别。

6.继发性肺结核。右肺上叶的病灶特点更符合继发性肺结核等慢性过程。

本病例抱憾之处在于缺乏前后图像对比。

编辑：任正纲

审核：蔡笑燕徐晓

病例提供者：医院呼吸与危重症医学科医院呼吸与危重症医学科级PCCM学员杜开锋