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作者：浙江大医院感染科
传染病诊治国家重点实验室
黄建荣主任
病历简介患者，男，70岁，因“反复发热6月余”入院。
现病史：
患者6月余前无明显诱因下出现发热，伴寒战，最高体温40℃，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，当地考虑“社区获得性肺炎、感染性休克”，先后予泰能联合左氧氟沙星针，美罗培南联合克林霉素抗感染等治疗后仍有低热，医院，先后予美罗培南、哌拉西林舒巴坦、利奈唑胺针抗感染，体温反复，考虑存在“隐源性机化性肺炎”，予地塞米松针抗炎后体温恢复正常，出院后患者不规律口服泼尼松。
1月前出现睾丸肿胀，伴有一窦道形成，10天前患者再次出现畏寒发热，体温39℃以上，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛等，当地血常规：WBC12.97*10^9/L，N89%，HB84g/L，PLT95*10^9/L。CRP.82mg/L。BNP：ng/L。PCT：6.37ng/ml。肺部CT：两侧支气管病变伴两肺少许炎症考虑。血培养：肺炎克雷伯氏菌亚种，多重耐药，复方新诺明敏感，余测试药物均耐药。抗感染治疗效果不佳，出现氧饱和度及血压一过性下降，就诊于我院急诊，以“发热待查”收住入院。
既往史：2月前行右肾恶性肿瘤部分切除术；29年前鼻咽癌放疗术后。
入院查体：T38.4℃,P次/分,R20次/分,BP96/58mmHg。神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右腰部可见斜形疤痕，长约15cm，右侧腹股沟区触及一囊性痛性包块，睾丸见一窦道，局部有渗液，双下肢无水肿，病理征阴性。
诊疗经过入院后辅助检查：血常规：WBC18.6×10E9/L↑，N86.8%↑,HB84g/L↓，PLT87×10E9/L↓。超敏CRP：.0mg/L↑。PCT：1.28ng/ml↑。血沉53mm/1小时↑。TSPOT：阳性。
血培养：培养7天无菌生长。
胸部CT平扫:两肺少许炎症，建议治疗后复查。
睾丸附睾精索（彩超）：右侧附睾炎症性改变右侧腹股沟区不均质包块炎症包块考虑。
.7.29行右侧腹股沟区皮下脓肿超声引导下经皮置管引流术。
一般细菌培养及鉴定（穿刺液）：肺炎克雷伯氏菌。
予替加环素+美罗培南抗感染。但仍有反复发热。
.8.9肾脏CT平扫＋增强:右肾癌术后改变，术区感染灶伴脓肿形成考虑，请结合临床。
予以行右肾周脓肿超声引导下经皮置管引流术。
引流液培养及药敏结果：
联系检验科微生物室，补充相关药敏：替加环素耐药，多粘菌素敏感。
结合药敏结果，停用替加环素，改以多粘菌素+美罗培南抗感染。
.8.15复查全腹部CT平扫＋增强:右肾癌术后改变，双肾周、双腰大肌周、右背廓肌周感染积脓，较-8-6CT病变稍进展。
.8.31全腹部CT平扫＋增强：右肾癌术后改变，双肾周、双腰大肌周右背廓肌周感染积脓，较-8-15CT病变稍进展。
行脓肿引流，引流液培养及药敏结果：
调整抗生素治疗方案：头孢他啶/阿维巴坦+磷霉素+SMZ
体温曲线变化
炎症指标明显好转
总结CRKP（碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌）耐药形式严峻，临床可选择的抗菌药物极少。
头孢他啶/阿维巴坦是治疗CRE的新型抗菌药物。和多粘菌素比较，优势在安全性，无异质性耐药；和替加环素比较，具有良好的血药浓度和肺部等组织浓度；和碳青霉烯类比较，具有敏感性绝对优势。
抗感染治疗中，及时发现隐匿病灶，加强脓肿引流具有重要作用！
