患者，男，56岁，主因“烧伤后全身大范围皮肤渗液一月余”，由门诊拟“重度烧伤”于年11月28日入院。
病例特点
1.中年男性，有确切烧伤病史。
2.症见：全身大范围皮肤渗液。
3.体格检查：体温37.1℃脉搏：75次/分呼吸：21次/分血压/75mmHg。头、面部、四肢可见大范围皮肤渗液、可见大量肉芽组织生长，周围可见痂壳及新生长的暗红色皮肤；下肢大腿内侧可见规则色素沉着区；双侧指关节肿胀，可见大量肉芽组织生长，屈曲受限。
辅助检查
肝功、肾功、电解质正常，血糖6.92mmol/L，血常规WBC4.71×10^9/L，中性粒百分比46.9%，尿蛋白1+
诊断
1.重度烧伤
2.双侧上肢植皮术后
患者诉创面枯痛，可见新鲜上皮组织生长，右前臂创面稍显湿润，表皮破损，可见分泌物。
微生物学鉴定
12月4日送检标本为右前臂创面分泌物。
分泌物接种血平板和麦康凯平板，血平板上白色不溶血（对光亦无溶血）菌落4+，涂片为革兰阳性球菌，触酶阳性，凭经验觉得是凝固酶阴性葡萄球菌CNS，按皮肤表面定植菌理解，不处理；麦康凯上菌落，氧化酶阳性，疑似铜绿，上机鉴定。
血平板上阳性球菌4+，疑似铜绿的菌落1+。
图1.24小时菌落，白色，无溶血环
图2.48小时菌落，略微偏黄，无溶血环
图3.72小时菌落，略微偏黄，无溶血环；一区有铜绿假单胞菌菌落
图4.传代培养24小时后，将平板置于4℃冰箱，24小时后菌落轻微溶血
图5.将平板置于4℃冰箱，7日后菌落溶血圈增大
因带教实习，做了试管法血浆凝固酶，24小时后结果阳性(作者当时觉得出乎意料)。又做玻片法，也是阳性。上机鉴定，结果为金黄色葡萄球菌(贝克曼WalkAway96细菌鉴定仪，鉴定率90.1%，耐甲氧西林)，另一个菌为铜绿假单胞菌(鉴定率99.9%耐碳青霉烯类)。
治疗
入院前一月外院抗生素使用史不详。入院初未使用抗生素，6天后创面分泌物送检，头孢西丁钠静滴。12月8日改为头孢他啶。
讨论
本病例因为菌落无溶血，产黄色色素不明显，差点漏检。如果漏检，将直接导致临床用药的偏离，还会导致多重耐药菌未及时隔离而在院内传播的风险（当然在MRSA已经流行的背景下，这个风险意义不大）。
此外，本例凸显了按流程操作的重要性——涂片染色、触酶、血浆凝固酶、上机生化鉴定缺一不可。经验是不完全可靠的，一切要靠证据说话。
另：医生根据药敏结果修正头孢西丁为头孢他啶，但显然没重视MRSA。跟医生沟通，医生说等等看，截至笔者初稿完成，医嘱仍未改动。
