据新华社电韩国疾病预防与控制中心20日发布消息，4名新生儿短时间内相继死医院交叉感染，嫌疑直指受到污染的注射器或输液袋。事件回顾：
12月6日21时31分至22时53分，4名新生儿在位于首都首尔的医院重症病房的保育箱内相继死亡，家属随后报警。血液检测显示，其中3个孩子感染弗氏柠檬酸杆菌。医院20日对细菌样本分析后认定，3个孩子感染的弗氏柠檬酸杆菌属于同一类型，这意味着他们很可能是从同一个渠道感染。院方初步怀疑，注射器或输液袋可能受污染。
疾控中心20日证实这一说法，“多人携带的细菌含有相同脱氧核糖核酸（DNA）结构，表明他们通过同一种方式感染细菌的可能性非常高”。疾控中心也怀疑，某一名医护人员未遵守消毒规范，可能致使接触过的多名新生儿患病。弗氏柠檬酸杆菌是成人肠道正常寄居菌，但在婴幼儿中可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。
首尔警方19日突击检查医院，带走保育箱、抽吸设备、注射器、输液袋等医疗装置，送往法医部门检测。警医院的6名医生和5名护士，以调查重症病房运行是否有违规之处。
事发病房内共有16名婴儿，其中4人16日死亡；另外12人中，4人17日出院，但其中1人当天因高烧再度入院，8人出于医院。值得注意的是，在12名婴儿中，4人检测发现携带轮状病毒。这种病毒容易经由“脏手以及受污染的日常用品、食物和水”在婴幼儿中传播，引发严重腹泻。
如此痛心的院感件在国内也时常发生，为医院感染控制工作的责任意识，医院感染预防与传染病防治工作，我收集医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，医院感染警钟长鸣！1.年12月，上海第二医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。患儿以皮肤脓包疮为主要表现。出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。脓包液培养示葡萄球菌。产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈。2.年3-4医院院妇产科婴儿室发生一起新生儿柯萨奇病毒感染的暴发流行。14例发病,10例死亡,病死率71.4%。该院妇产科于暴发流行期间共收住产妇49例,出生新生儿50例。产妇分住6间病室,婴儿全部放入大婴儿室。6间病室中,4间均有病例发生,经过逐一调查,发现其中一间有1例产妇产前高烧39℃,且伴有腹泻,结果该室先后有6例新生儿感染发病，并全部死亡。3.年12月11日，医院，上海舜扬春科技贸易有限公司医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。4.年9月3日，医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，医院感染所致，医院感染事件。调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌检测阳性。5.年3月，天津市蓟县某妇幼医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
6.年11月16日，医院发生5医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
7.年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
8.年1月19日下午，城阳区卫计医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操医院感染事件。
9.年1月26医院一名医务人员手术中违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。
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这一系列的院感事件让我们恐慌，同时更应该深刻反思自己身为医务人员，在各项医疗操作中是否严格按照规范执行，是否时刻牢记院内感染防控，是否以治病救人为己任！院感工作防范最重要，因此院感管理工作必须要脚踏实地，扎扎实实的干好每件事，注重每个环节、每个细节（做好手卫生、严格消毒灭菌制度、一次性医疗用品不能复用等），将一切院感事件消灭在萌芽之中，绝不可掉以轻心，要警钟长鸣。whh扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
