关键词：导管相关血流感染金葡菌肺炎
摘要：导管相关血流感染定义（CRBSI）:是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
金黄色葡萄球菌：为葡萄球菌属中的一种，广泛分存于自然界，空气、土壤、水及物品上，人和动物皮肤及与外界相通的腔道中，也经常有本菌存在。本菌可产生多种毒素及酶，这些毒性物质能引起局部及全身化脓性炎症，严重时可发展成为败血症和脓毒血症，是人类化脓性感染中重要的病原菌。
我科于年8月14日至8月31日收治导管源性金黄色葡萄球菌性肺炎患者1例，现报道如下：
1.资料
女患，63岁，因“发现右乳肿物5＋月，确诊右乳腺癌1＋月”于年8月3日入院行第二周期化疗，EC方案（吡柔比星+环磷酰胺）新辅助化疗。并发严重骨髓抑制，此次出现高热，体温42℃，呼吸急促、指脉氧下降，心率增快、伴血压下降。8月14日凌晨转ICU监护治疗。转入时患者神清，面罩吸氧(5L/min)，查体：T39℃，HR次/分，RR20次/分，NBP96/64mmHg,SPO%,右侧颈部穿刺点处见脓性分泌物（图1），贫血貌，双肺可闻及散在湿啰音，双下肢见多发散在瘀点。APACHEII评分30分，SOFA评分9分。转入辅助检查：血气分析（40%）：PH7.57，POmmHg，PACOmmHg,HCO3-20.2mmol/L,BE-1.8mmol/L,Lac2.1mmol/L。血常规：WBC0.11g/l，N72.7%，Hb66g/l，PLT33g/l。
图1
颈内静脉置管时间7月18日(7月24日带管出院)。主要诊断：1、脓毒性休克导管相关血流感染？2、右乳浸润性癌（cT4N1M0）化疗后骨髓抑制期。转入后予以拔出右侧颈内静脉置管（中心静脉血、外周静脉血、导管尖端培养），重组人促粒细胞刺激因子、重组促血小板生成素对抗骨髓抑制；万古霉素1.0q12h抗感染，输红细胞、血浆、血小板；补钾纠正电解质紊乱；肠内营养支持等。期间中心静脉血、外周静脉血、导管尖端培养均检出金黄色葡萄球菌及同样的药敏结果，且连续3次纤支镜取痰培养亦检出金黄色葡萄球菌，药敏结果同上。8月15日患者出现呼吸急促，指脉氧饱和度降低至70%左右，血气分析提示呼吸衰竭，予气管插管有创呼吸机辅助通气。行胸部CT检查（图2），8月24日拔出经口气管插管，半小时后出现喉头水肿，指脉氧饱和度进行性下降至60%，血气分析示二氧化碳升高至90mmHg，P/F。再次行经口气管插管（插管5.5号）后重上呼吸机。8月30日拔出经口气管插管改高流量吸氧，患者病情逐渐稳定，转出ICU，转出时患者双下肢肌力3级；复查胸部CT（图3）
图2治疗中期胸部CT检查（8月21日）
图3治疗后期胸部CT检查（9月10日）
2.讨论
导管源性血流感染发病率：美国每年有超过万例中心静脉导管使用，每0个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生[1]；医院感染控制联盟（INICC）年数据统计显示，发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量却相当[2]；近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1～10.2‰，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据[3]。
重度骨髓抑制是乳腺癌化疗的一种严重并发症，发生率高达71.4%[4]，骨髓抑制多于年龄大于60岁高龄患者[5]，细菌、真菌和病毒的感染率达90%；
恶性肿瘤患者经化疗后常出现骨髓抑制，导致白细胞减少，免疫力功能低下特别容易继发金黄色葡萄球菌肺炎，其胸部CT表现为肺气囊常见且典型的影像表现，肺气囊是支气管周围脓肿使终末细支气管和肺泡发生坏死，当与支气管相通后坏死物排空形成的含气空腔，表现为圆形和类圆形的薄壁空腔[6]。
金黄色葡萄球菌是由金葡菌引起的急性化脓性肺部感染，是院内常见致病菌，尤其是恶性肿瘤患者大多免疫功能低下，极易发生感染。其CT表现：可清晰显示球状影、肺气囊影、肺空洞影及脓气胸影等[7]，该患者为肺空洞影表现。
根据上述所诉笔者认为三处培养出同源病原菌仍不能明确诊断导管源性血流感染。可根据培养阳性时间差，即导管培养报警时间提前≥2小时[8]即可明确诊断，医院条件有限，不能做出进一步对比。
3、治疗反思：除了患者自身基础疾病及免疫抑制外，作为医护人员对置管护理管理、穿刺点观察不到位，以及置管时间超时等等因素。基于以上种种原因，医护人员更应该做好相关导管源性感染的防控措施。
[1]EdqcworthJ,TheJournalofhospitalinfection,73(4):-
[2]管军，张群，林兆奋，医院感染杂志,20（12）:-
[3]耿贺梅，冯敏，刘向欣等，医院感染杂志20（14）-
[4]苏静，李孟圈，许瀚等多西紫杉醇与紫杉醇联合吡柔比星和环磷酰胺在局部进展期乳腺癌化疗中的对比观察（J）.中华医学会杂志，,7（12）：-.
[5]王林，解海，张振东等天津医药年7月第41卷第7期-
[6]荣涛，黎海亮，李辛等临床放射学杂志年第30卷第12期-
[7]林斯文，裴会荣等内科年10月第9卷第5期-
[8]RaodI,HannaH,MakiD,intravascularcatheter-refections;advancesindiagnosis,prevetiong,andmanagement,Lancentin-fectDis;7:-。
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