[作者简介]孙小丽（—），女，山东枣庄人，博士，副主任医师。年毕业于山东大学医学院，现就职于首都医科大医院放射中心。主要研究方向：胸部影像诊断。
3空洞的相似CT表现
3.1结核空洞肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，特点是干酪样坏死，易发生纤维化、钙化，当干酪坏死液化并与外界相通时，则形成空洞。根据病理表现分为虫蚀样空洞、薄壁空洞和厚壁空洞。按空洞形态分为浸润空洞和纤维空洞。肺结核性空洞壁多数可有钙化灶征象。
CT表现为空洞壁一般较薄（但干酪空洞可厚而不均匀，呈虫蚀样），洞壁均匀，内缘光滑，空洞内气液平面相对少见（图9）。周围常见卫星灶，有时可见粗长毛刺及浅分叶，邻近胸膜常轻度增厚，并出现少量胸腔积液。洞壁及周边可见钙化灶。病变好发于上叶尖后段和下叶背段，在空洞与肺门之间常可见引流支气管，是结核性空洞的特征之一。浸润空洞治疗后多明显好转,纤维空洞无明显变化。
图9右肺下叶结核性空洞
3.2肺癌空洞肿块内部由于供血不足，导致肿块的液化和坏死，液化坏死组织经支气管引流排出则形成癌性空洞。CT典型表现为空洞壁较厚（15mm）或厚薄不均,多呈偏心性空洞，洞壁内缘凹凸不平、有结节状突起，洞壁外缘可有分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等，洞内一般无液体，可伴肺门、纵隔淋巴结明显肿大、胸腔积液等（图10）。肺癌好发于中老年，病程短，临床以咳嗽、咳血伴胸痛多见，无明显的好发部位，患者多表现为消耗状态等。
图10a、b、c右肺下叶癌性空洞，增强后洞壁中度强化（c）
3.3金葡菌肺炎该病是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。由于肺组织多发性坏死、液化，形成小空洞、空腔，表现为坏死性肺炎。CT表现为肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而另一处出现新病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影（图11）。炎症空洞洞壁外缘多呈大片模糊阴影，可呈放射状边缘为肺炎性浸润的影像，常呈跨段性，周围胸膜可出现较严重反应。
图11双肺多发空洞、结节，金黄色葡萄菌感染
3.4肺脓肿肺脓肿空洞由炎症病灶内坏死排出后形成,是在肺实变基础上形成的，分吸入、血源、继发性3种，可单发或多发。急性者以炎性渗出，慢性以纤维组织为主。典型的非血源性肺脓肿CT表现为常单发，体积一般较大，空洞壁较厚均匀、内壁多光整，外缘模糊，洞内常伴宽大液平，空洞周围可见大片渗出，邻近胸膜常明显增厚（图12）。血源性肺脓肿则以两肺多发圆形或椭圆形结节状、团块状阴影,继而液化,出现含液平的脓肿,间有新的病灶出现和液化改变为特点。动态观察抗炎治疗后迅速缩小。慢性肺脓肿一般由急性肺脓肿迁延而来，洞壁增厚、内壁清楚，但一般不规则或形成多房空洞，周围可有较广泛的纤维索条影及胸膜增厚。增强扫描后脓肿壁明显环状强化。诊断需密切结合临床、实验室检查。
图12a、b右肺上叶空洞，内见气液平，肺脓肿
4晕征的相似CT表现
4.1炎性假瘤是慢性肺炎的一种特殊形态，外观上呈肿瘤样改变。本质上属于慢性增生性炎症。病理上由成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞、组织细胞、泡沫细胞等组成。周围肺组织可有不同程度的炎性反应，影像表现为结节周围的磨玻璃密度区（晕征）。
CT表现多数为边缘清楚的类圆形软组织密度肿块，密度较均匀，边缘可不规则，通常无分叶，有时亦可伴小空洞、支气管气象，典型者出现“尖桃征”，周围常可见纤维索条与之相连，无卫星病灶，以下肺多见，部分病灶与胸膜呈广基相连，伴胸膜增厚但无胸腔积液及胸壁改变。增强扫描后病灶软组织部分显著强化，CT值增加在60~80HU以上，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化；可伴肺门或纵隔单个淋巴结肿大（图13）。
图13a、b、c左下肺结节，可见晕征（a），增强后明显强化（b、c）
炎性假瘤仅从形态上有时难以与肺癌鉴别，患者一般临床情况、抗感染治疗后复查，影像随访动态观察其变化是重要依据。
4.2肺癌孤立结节型肺泡癌病灶呈结节或片状，大多在肺外围部，位于胸膜下，具有一般肺癌的CT征象（分叶征、边缘毛刺征、胸膜凹陷征、强化征等），部分形态不规则，密度不均匀，某些征象具有特征性，如空泡征、细支气管充气征，周围可伴有磨玻璃密度区（图14）。其病理基础是肿瘤细胞呈伏壁式生长，通过肺泡壁扩散到远端气腔，肺泡腔未闭塞，肺泡被黏液或脱落的肿瘤细胞充填。患者一般无自觉症状，常于呼吸道感染或体检时发现。早期不典型时，需要结合临床综合分析，并动态随访观察，肿瘤倍增时间对诊断有帮助，肺癌一般不少于1个月或大于1年。
图14a、b、c右肺上叶结节，可见毛刺、胸膜牵拉征、血管集束征、空泡征及晕征（a），增强后不均匀强化（b，c）
5树芽征的相似CT表现
5.1支气管肺炎中的“树芽征”支气管肺炎早期呈较弥漫的支气管炎、支气管周围浸润征象。CT表现为支气管增粗模糊，沿支气管分布的斑点状或小片状实变及磨玻璃影，增粗的支气管血管束与周围的小叶中心结节状和短线状影像构成“树芽征”（图15）。病变边缘模糊，可融合成片，不局限于肺段或肺叶范围内，有多灶性特点。
图15a，b同一患者，治疗前左肺上叶支气管肺炎的“树芽征”（a），治疗后左肺上叶病变明显好转（b）
5.2细支气管炎在细支气管炎的病例中，细支气管的增粗表现为分枝状或者“Y”型的细线，小叶中心的细支气管的扩张并被黏液或脓充填表现为小叶中心结节，两者结合称为“树芽征”。多弥漫性分布，“芽”（小叶中心细支气管的扩张与填塞）较小，“枝”（细支气管的增粗）较明显（图16）。
图16泛细支气管炎的“树芽征”
5.3支气管结核“树芽征”也可是支气管播散结核的表现，所谓的“树芽”是沿支气管播散的结核结节，这些结节沿支气管走行分布，是支气管播散结核的典型表现。支气管播散结核的“树芽征”CT多表现为多发的“簇”状分布，“芽”（细支气管末端的结核结节）较大，“枝”多不明显（很少伴有细支气管的增粗）（图17）。
图17支气管结核成簇分布的“树芽征”
6磨玻璃样密度灶的相似CT表现
6.1支气管肺炎支气管肺炎CT表现为多灶性、界限不清的腺泡结节状或小片状实变及磨玻璃影，两者常共存，可融合成片，但仍有多灶性征象（图18）。治疗后一般吸收较快，并可完全消失或留少许索条。
图18右肺上叶磨玻璃密度灶，支气管肺炎
6.2肺结核以渗出为主的结核CT可表现为结节状磨玻璃影，为腺泡或肺小叶的实变。病灶边缘模糊，常为多发，以两肺上叶多见（图19）。如在渗出灶内看到夹杂有小颗粒状或结节状更高密度灶，或在其他区域有支气管播散灶，则考虑肺结核。
图19左肺上叶斑片状磨玻璃密度灶，肺结核
6.3肺出血肺泡腔内出血，范围广泛，以中下肺为重。CT表现为双肺多发结节、小叶实变及融合影像，出血量多时呈大片融合，亦可呈磨玻璃密度（图20）。患者一般有突然咯血病史，无发热、咳嗽。
图20左肺上叶下舌段及下叶大片状磨玻璃密度，肺出血
6.4肺部结缔组织疾病亦称胶原血管性疾病，属于自身免疫性疾病。病理改变主要为结缔组织的黏液水肿、炎性坏死、类纤维蛋白变性和纤维增生，可侵犯全身各个脏器。包括SLE、多发性结节性动脉炎、Wegener肉芽肿、硬皮病、皮肌炎、类风湿性和风湿性疾病、干燥综合征、白塞病等。CT表现最常见为慢性间质性肺炎；弥漫性肺泡损害，以两肺磨玻璃影和实变影为主，伴慢性间质性肺炎及胸膜渗出，如SLE（图21）；淋巴细胞性间质性肺炎；BOOP；肺出血；肺动脉高压；闭塞性细支气管炎。
图21双肺多发斑片状磨玻璃密度灶，系统性红斑狼疮
6.5肺泡癌（Bronchioloalveolarcarcinoma，BAC）BAC是一种起源于细支气管和肺泡上皮的、分化较好的腺癌。肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，沿周围气腔扩散，肺支架结构无破坏，肿瘤分泌黏液充满肺泡，常可见支气管充气征和空泡征。分为孤立结节型和弥漫型肺泡癌。弥漫型CT表现为1个或多个肺叶、段的实变区，实变区密度多偏高，边缘模糊，境界不清（图22）。叶间裂膨隆。常合并腺泡结节和小斑片状磨玻璃密度。可见血管造影征、充气支气管征（枯树枝样）、蜂房状含气腔或空泡征。
图22双肺多发大片、斑片状磨玻璃密度灶，肺泡癌
6.6肺水肿肺水肿是由于液体从毛细血管渗透到肺间质或肺泡所致。原因包括毛细血管压力改变和通透性改变，病理上分为间质性和肺泡性肺水肿。间质性肺水肿多为心源性，渗出液分布在支气管及其伴行的血管周围组织间隙和小叶间隔内。肺泡性肺水肿可由多种原因引起，液体在肺泡内聚集成片状。
肺泡性肺水肿中央型CT可形成典型的蝶翼状磨玻璃密度（双肺野对称分布的片状模糊影，密度以肺门区最高，向外逐渐变淡）（图23）；弥漫型为两肺散布大小不等、密度不均、轮廓不清的片状模糊影；局限型表现为局限于一叶、一侧或局部的密度增高影。
图23双肺蝶翼状磨玻璃密度，心脏增大。肺泡性肺水肿中央型
7胸腔积液影像上难以鉴别
IPA可伴有胸腔积液，但无特征性。结核、低蛋白血症、心衰以及恶性肿瘤等均可伴有胸腔积液，而不同疾病的胸腔积液在影像上均难以鉴别。
总之，IPA几乎无典型的CT征象，如果以单一形式出现，常与很多疾病的影像征象相重叠，给诊断带来困难。而患者的病史、临床表现、实验室检查及动态随访观察是诊断的重要参考，且需注意寻找提示IPA的CT征象。
本文受到北京市科学技术委员会资助项目（首都临床特色应用研究与成果推广）（Z）及首都医科大医院资助项目（-c6）的资助。本文出自：中国中西医结合影像学杂志，,15(1)：-。
孙小丽，柳澄赞赏
