术者简介
郎勇
医学硕士，副主任医师
医院医院
从事心血管专业工作14年，主要研究方向为心律失常介入治疗（起搏器植入、心律失常射频消融治疗）及冠心病介入治疗。发表学术论文十余篇，参编专著两部。
前言
囊袋破溃作为心脏起搏器植入后较为严重的并发症之一，感染是其主要原因。但是，对于其他原因如脂肪液化、免疫排斥等无菌性囊袋破溃的处理，尚未有明确的指导性意见。我科在植入一例ICD后发生了脂肪液化，现报告如下。
病例详述
患者女性，59岁，cm，74Kg
病程2月
主要症状：劳力性胸闷、气促、呼吸困难，无胸闷、胸痛、头晕、黑朦、晕厥、乏力等不适，不伴有咳嗽、咯痰、咯血等不适，无夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿、腹胀等不适，入院前10天上诉症状加重。
Holter：最长R-R间期:1.5秒，多源性室性早搏：次/24h，成对室早：15次/24h，短阵室速：3阵/24h，ST-T改变。
心脏超声：LV：74mm，LVEF：32%，左室收缩功能测值明显降低，入院后冠脉造影未见冠脉狭窄
入院诊断：原发性扩张型心肌病非持续性室速NYHA心功能II级
经科室术前讨论：患者为非缺血性心肌病，EF＜35%，NYHA心功能II级，根据指南有ICD植入一级预防的指征
手术过程
（一）年4月19日左侧入路行第一次ICD手术，术中使用电刀止血。4月24日术后伤口如下图
第一次血培养分泌物培养阴性
4月25日
5月2日
5月3日
第二次血培养分泌物培养阴性
分析及管理：
1、分析：术后囊袋切口充血肿胀、黄褐液体溢出，局部缺血性溃烂。初步判断（1）起搏器感染？（2）脂肪液化？
2、思考：与电刀使用有关？
3、处理：取样培养送检，两次均为阴性，局部消毒清创，增加抗生素用量，多方会诊，患者安抚沟通
4、手术过程分析：手术器械、耗材、环境均为无菌，患者脂肪层厚实，术中使用电刀电凝，囊袋偏紧。
5、诊断：（1）排除起搏器感染（2）组织脂肪液化
6、下一步：与患者、家属沟通，准备另一侧重新植入ICD
再次术前讨论：
1、术中不用电刀
2、囊袋制作宽松
3、尽量缩短手术时间
4、术后尽量缩短沙袋压迫止血时间
（二）年5月14日右侧入路行第二次ICD手术，术中未使用电刀。术中取囊袋中组织及分泌物培养,阴性
5月28日，第二次术后14天，右侧囊袋情况如上图
左侧
右侧
9月25日，患者伤口恢复情况如上两图
讨论
发生心率植入装置囊袋破溃的原因包括感染因素和非感染因素。
（一）起搏器囊袋感染初次植入发生率1%-2%，更换时更常见，多表现为局部皮肤发红、肿胀、压痛、装置周围脓肿，严重时血培养阳性，甚至败血症。早期感染为金葡菌，后期感染常为表皮葡萄球菌。
（二）脂肪液化目前尚无统一标准，一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化：
多发生在术后5-7d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状；部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。
切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。
切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。
渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。
（三）脂肪液化发生可能的原因：
肥胖
术中使用电刀
脂肪层反复切割
手术时间长
囊袋过紧
术后压迫止血时间过长
（四）脂肪液化的预防
作切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层,避免反复多次切割脂肪层
脂肪层止血时避免过度电凝
手术时注意用盐水纱布保护脂肪层
囊袋尽量宽松
缝合脂肪层时应对合良好,避免错位
减少术后压迫止血时间
（五）脂肪液化的处理
伤口换药、必要时引流
更换植入部位
专家点评
1、起搏器囊袋的制作应避免反复切割脂肪层，肥胖患者被切割下的脂肪颗粒可能是造成脂肪液化的元凶。
2、囊袋适当宽松，ICD或CRTD本身就比普通起搏器体积大，重量重，囊袋紧实会造成机器本身对囊袋的压力增加。
3、术后也应避免长时间囊袋压迫，压迫本身是为了止血，但不能时间过长。
4、还需要医疗团队成员的一致合作，手术医生对病人有全权的责任，患者严格听从手术医生的医嘱。
5、在胸大肌筋膜和胸大肌之间植入器械可以避免破坏皮下脂肪层，从而可以避免脂肪液化的发生。
6、对于右侧植入ICD，建议术中诱颤，确保术后正常安全的shock治疗。
点评专家：
1、医院院长孙宝贵
2、哈尔滨医院心内科副主任李述峰
*本文仅为分享整理，具体病例治疗经验仅供参考，并非产品推荐、证明或治疗方案指导。每例手术中实际使用的手术产品及应用的手术技术，总是取决于术者根据自身从业经验在术前及术中的医疗决策，最大程度地为患者利益服务。
