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围期母儿重症监护

脐血管置管在新生儿重症救治中的应用

杨杰　钟秀明

作者单位：广州，广东省妇幼保健院新生儿科

　　脐血管置管是新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）的常用措施，主要用于静脉给药、静脉营养、采血、有创血压监测、换血治疗等。与外周动静脉置管、经外周中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）及经手术中心静脉置管（surgicallyinsertedcentralvenouscatheter，SCVC）相比，脐血管置管能减少患儿穿刺过程的痛楚，是新生儿生后早期快速有效的血管通路[1-3]。但脐血管置管可引起导管相关性败血症及血栓疾病等并发症，严重可威胁患儿生命。操作前应严格评估脐血管置管的必要性，权衡利弊，减少不必要的置管[4-6]。操作者应熟练掌握置管操作技巧及无菌操作技术，减少置管导致的医源性感染及血管破坏[7]。

一、脐血管置管的适应证及禁忌证

在患儿生后短时间内需要进行血流动力学监测、建立肠内营养、频繁采血、留置外周血管通路困难的情况下，脐血管置管是首选的血管通路。但临床上应严格掌握置管的适应证及禁忌证。

1.脐静脉置管的适应证：脐静脉置管主要用于紧急静脉输液或给药，也可用于交换输血、建立中心静脉通路[8]。目前临床上脐静脉置管较多应用于早产儿静脉营养，一方面，由于早产儿消化系统发育不完善，且可能发生多种危重疾病，常需要较长时间的静脉营养；另一方面，由于早产儿通常体重较低，如果长期使用外周静脉通道，多次穿刺会破坏外周血管，降低置管成功率。脐静脉置管具有临床可行性，可减少反复外周静脉穿刺带来的痛楚及血管破坏。此外，脐静脉置管还可用于新生儿高胆红素血症的换血治疗[9]。

2.脐动脉置管的适应证：可用于持续动脉血压监测、动脉血气等实验室检查的采血、换血治疗、注入血管造影的显影剂等。脐动脉置管是危重新生儿监测动脉血压的有效通路，具有血流动力学相对稳定等特点。危重新生儿常需频繁采血进行血气分析等相关实验室检查，脐动脉置管能减少反复穿刺外周动脉所致的血管破坏，且简易可行。

3.禁忌证：脐静脉置管的禁忌证有脐炎、腹膜炎、坏死性小肠结肠炎等。脐动脉置管除了上述禁忌证，还包括脐膨出、脐血管异常以及肾脏、下肢及臀部血循环障碍等[10]。

二、脐血管置管的并发症

1.导管相关性血栓形成：脐静脉置管有可能导致门静脉血栓，其原因为低位的脐静脉导管进入肝脏造成内膜损伤，且高渗液体进入门脉系统，影响凝血功能[5]。脐动脉置管还可能导致主动脉血栓。McAdams等[11]对狒狒的动物试验显示，发生组织学上的主动脉血栓形成（包括无症状性主动脉血栓形成）的概率与脐动脉导管留置时长成正比，留置1、7、14和21d发生主动脉血栓的比例分别为16%、32%、56%和80%。如果发生血栓或栓塞，除非脐血管导管需用于紧急溶栓治疗，否则应立即拔除导管。一旦发生了肠段坏死或肢端坏疽等威胁器官及肢体功能的情况，应立即请外科及血液专科会诊，必要时行手术取栓或切除坏死组织。

2.导管相关性败血症：脐血管置管是新生儿败血症的单一高危因素。Landers等[12]对例脐动静脉置管新生儿的研究发现，脐静脉和脐动脉置管的导管相关性败血症发病率分别为3%和5%。Lee[13]研究报道，导管相关性败血症最常见的病原菌为革兰阳性球菌，依次为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。脐血管置管的时间越长，相关感染的发生率越高[14]。Butler-OHara等[15]研究表明，脐静脉置管时间超过7d者发生导管相关性败血症的风险，是置管时间小于7d者的5.48倍。如果出现脐部渗血渗液、脐周红肿等感染征象，或出现明显的全身感染症状时，应立即拔管，完善导管末端培养和血培养，并根据药敏结果应用敏感抗生素。

3.其他并发症：脐血管置管的并发症还有出血、穿孔、假血管腔形成、空气栓塞、静脉炎、肝脓肿和肠穿孔等[2,5,16]。由于脐静脉置管的管腔较大，如果短时间内输液过多，可能导致新生儿急性肺水肿[16]。如果脐静脉置管位置过高导致上腔静脉血栓形成，患儿可出现乳糜胸。脐动静脉置管位置过高还可能导致心律失常、心包填塞甚至穿孔[17-18]。

三、脐血管置管注意事项

1.技术要求：严格做好皮肤消毒及手部卫生，穿戴手术衣、帽、口罩、手套等，操作过程中严格遵守无菌原则。规范的穿刺操作和置管护理能有效减少败血症和导管相关性感染的发生[19]。置管时应使用脐动静脉置管专用的硅胶管，以减少血管内膜损伤、血管穿破、导管相关性血栓形成及栓塞等并发症[7]。

2.脐血管置管的定位：床旁X射线片是目前最常用的脐血管置管定位手段。高位脐动脉插管应插到膈肌上第8~10胸椎之间，低位脐动脉置管应插到第4~5腰椎水平[20]。脐静脉的理想位置是导管达下腔静脉（即膈上0.5~1cm处）。在未确定导管达到下腔静脉之前，不能输入高渗液体，否则容易出现渗液、导管脱出、导管异位等并发症。此外，超声检查用于脐血管置管的定位具有较高的敏感性和特异性，且能减少X射线片定位带来的辐射，具有良好应用前景[21]。

3.脐血管置管的护理要点：在护理过程中应做好手消毒，每天消毒脐部，更换无菌敷料，并观察脐部及脐周有无渗血渗液。每次经脐动脉采血及经脐静脉输液前后，均应用生理盐水封管，避免空气进入，如果不慎有空气进入输液管道，应及时排气。另外，要注意控制输液速度，既要避免因滴速过慢导致堵管，更要避免因滴速过快导致循环负荷过大[7]。

4.脐血管置管时间：脐血管置管时间越长，相关并发症的发生率越高[11,14]。因此，当患儿病情好转，不需要保留置管，或出现脐血管置管相关并发症时，应及时拔除置管。美国疾病控制和预防中心推荐，脐动脉置管时间不应超过5d，脐静脉置管时间不应超过14d[22]，ButlerOHara等[8]的随机对照研究也证明了该置管时间的合理性。第4版《实用新生儿学》则建议，如果病情需要，且无并发症发生，脐血管置管可保持1~2周，最迟不能超过2~3周，否则会增加感染机会[20]。

　　综上所述，目前脐血管置管在NICU应用广泛，具有简便易得、快捷、安全等优势。为减少导管相关性并发症的发生，医护人员应更好地掌握脐血管置管的适应证，减少不必要的置管；严格遵循操作过程的无菌原则；利用X射线片及超声等影像学检查手段进行置管定位；对置管患儿进行密切监护。各医疗机构的新生儿科应在严格掌握置管原则的基础上，结合具体情况规范脐血管置管的应用。

声明：本文发表于《中华围产医学杂志》年第10期-页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。