白癜风可以治愈吗 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/181213/6712021.html
患者，女，68岁，因「反复发热2周」于-08-13入我科。患者入院前2周无明显诱因下出现发热，伴畏寒寒战，一过性晕厥，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等症状，医院就诊。测体温40.2℃，查血常规：WBC11.7*/L，N94.6%，CRP.2mg/L，PCT91.5ng/ml，尿常规：WBC1+，头颅CT：两侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶，肺部CT未见明显异常，腹部B超：左肾囊肿伴囊壁钙化，考虑感染性发热。予哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗，08-02血培养结果示ESBL阳性大肠埃希菌，哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者体温下降不明显，08-05调整为比阿培南针抗感染，热峰较前下降，复查炎症指标好转。08-10复查血常规：WBC10.5*/L，N86.6%，CRP39.7mg/L，PCT1.78ng/ml，08-12再次发热至39.9℃，伴畏寒寒战，复查血常规：WBC11.1*/L，N92.9%，CRP.1mg/L，PCT0.74ng/ml，为进一步诊治拟「大肠埃希菌败血症」收住入院。患者既往2型糖尿病病史1年，近1月服用二甲双胍片，近期血糖控制一般。查体：神志清，精神可。心肺无殊。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-),肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(-),双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。患者急性起病，毒血症状明显，但无明显定位症状，起病初期炎症指标明显升高，血培养2套4瓶均为ESBL阳性大肠埃希菌，血流感染诊断明确，根据药敏选用敏感抗菌药物治疗，热峰有下降，炎症指标有好转，但体温仍有波动，需要考虑继发二重感染、耐药菌感染、药物热、有局部病灶形成等原因。入院后抽血培养2套，予美罗培南针1gq8h抗感染，考虑大肠埃希菌败血症从胆道、泌尿道、胃肠道、呼吸道入侵可能性最大，08-14行肺部CT平扫：两肺可见淡薄渗出（图1）。图1全腹CT增强：左肾上极略低密度灶，大小约23mm*21mm，增强后中间部分无强化，周围中度强化，边界欠清，肾脓肿首先考虑，肿瘤待排（图2,3）。图2图-16行肾脏MR增强：左肾见一类圆形异常信号，大小约22*16mm，内见分层信号，上层呈T1稍低信号T2稍高信号，下层呈T1稍高信号T2稍高信号，DWI内下层明显高信号，增强扫描囊壁明显环形强化，囊内未见明显强化，考虑肾脓肿（图4,5）。图4图5患者增强CT和MR均提示肾脓肿，但入院后大剂量美罗培南针足疗程使用下仍持续高热，复查CRP下降不明显，复查血培养回报阴性，似乎很难用这么小的脓肿解释。考虑患者肺部CT较外院有动态变化，不能排除肺部病变引起，但再次复查肺部CT示两肺淡薄渗出明显好转（图6）。图6为了进一步明确肾脓肿的诊断，同时为了引流，排除禁忌后于08-19行B超引导下肾脏病灶穿刺术，抽出5ml血性液体，肉眼观不考虑脓液（图7），患者的诊断似乎陷入了困难，拟进一步完善检查。图7但是穿刺后次日患者体温明显下降，复查血常规：WBC6.3*/L，N69.4%，CRP61.6mg/L，PCT0.23ng/ml，08-22穿刺液细菌培养回报大肠埃希菌（2CFU/样本），药敏结果与外院血培养一致，患者肾脓肿诊断明确，继续美罗培南针抗感染治疗。08-26复查血常规：WBC5.96*/L，N66.1%，CRP6.8mg/L，PCT0.05ng/ml，复查肾脏B超：左肾实质可见囊性团，切面大小约13mm*11mm，较前缩小。患者体温持续正常，予出院，医院巩固抗感染治疗2周。讨论肾脏脓肿可并发于泌尿系统感染(通常由肠杆菌科细菌引起)或继发于血行播散感染(大多数由金黄色葡萄球菌引起)，主要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌。肾脏脓肿的易感因素包括糖尿病、妊娠和泌尿道解剖异常[1,2]。本例患者有糖尿病基础，外院尿常规白细胞异常，考虑并发于尿源性感染可能性最大。肾脏脓肿的治疗方式主要有药物治疗、穿刺引流和手术治疗三种方式，其中抗菌药物治疗是最基础的治疗。肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿大小，脓肿直径5cm，一般选择内科抗菌药物治疗，如果治疗数日后患者仍然存在临床症状和影像学表现，可考虑进行经皮穿刺引流；若脓肿5cm，应采取经皮穿刺引流联合抗菌药物治疗，推荐在整个引流期间及引流完成后持续进行抗菌药物治疗，总疗程至少为2-3周。如果抗菌药物和穿刺引流不能成功治疗脓肿或泌尿道有解剖异常，可能需要手术干预[3,4]。今日话题：肾脓肿、肝脓肿外科处理的指征是什么？在留言区一起讨论吧！

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编辑：肺克不克肺

投稿：wanghong

题图：站酷海洛

参考文献

[1]YenDH,HuSC,TsaiJ,etal.Renalabscess:earlydiagnosisandtreatment.AmJEmergMed,,17(2):-.

[2]LiuXQ,WangCC,LiuYB.RenalandperinephricabscessesinWestChinaHospital:10-yearretrospective-descriptivestudy.WorldJNephrol,,5(1):-.

[3]CoelhoRF,Schneider-MonteiroED,MesquitaJL,etal.Renalandperinephricabscesses:analysisof65consecutivecases.WorldJSurg,7,31(2):-.

[4]LeeSH,JungHJ,MahSY,etal.Renalabscessesmeasuring5cmorless:out