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时间：年02月20日

主讲人：石诗住院医师

参加人员：感染内科全体医护

不明原因发热

一、概述

不明原因发热指发热时间持续3周，体温多次38.3℃，经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况。儿童群体有其特殊性，例如，体温调节不稳定，易受环境、心理因素影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素均可使体温升高。

二、热型

1.稽留热：体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。

2.弛张热：又称败血症热。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。

3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

4.波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，又称为“反复发热”。

5.回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

6.不规则热：发热的曲线无一定规律。

三、疾病分类

（一）感染性疾病：

1、病毒感染：如EB病毒（EBV）、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型和7型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因。婴幼儿原发EBV感染常无症状，而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症，也可出现EBV相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性EBV感染、淋巴瘤等。临床上对于病史较长，抗EBV治疗过程中或治疗后，患儿仍有反复发热时，需注意观察患儿肝脾及淋巴结大小及质地，血常规的改变、凝血功能以及其他炎性指标的变化，进一步评价有无上述疾病的可能。巨细胞病毒感染可引起患儿多脏器功能受累，肝脏为主要靶器官，此外还可侵犯呼吸、神经、血液系统，严重者导致胎儿畸形，甚至危及患儿生命。

2、细菌感染：在各种细菌感染中，导致长期发热而不易诊断的病原中，常见的是结核杆菌以及其他毒力较弱和较为少见的病原菌。儿童肺结核以原发性最为多见。此外，由于结核菌随血源播散，累及体内脏器，表现为相应器官的结核感染。儿童中结核菌素试验阳性，而未找到病灶的潜伏结核感染并不少见，上述情况均可表现为长期反复发热，而结核中毒症状不明显，因此，对于长期发热诊断不清的患儿，需常规进行结核菌素试验。阳性结果时需要进一步检查以明确病灶所在，阴性者仍不能放松警惕，必要时需反复进行。

3、其他病原体感染：真菌和寄生虫感染也可以引起长期发热。真菌感染引起长期发热的以新型隐球菌多见，多有禽类接触史。因此，应注意询问患儿有无传染源接触史、疫区居住史等，并进行相关特异性检查。

4、此外，对于免疫缺陷患儿，易出现特殊类型的感染，以发热为首发症状。感染的病原体包括细菌、真菌及疱疹病毒等。继发免疫缺陷，如HIV感染的患儿会出现巨细胞病毒、分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、真菌等多种病原体的感染。

（二）非感染性疾病：

较常见的是结缔组织病，其中幼年类风湿关节炎全身型的疾病早期表现可与感染性疾病非常相似，表现为反复发热、炎性指标升高、多脏器受累，而关节症状并不突出。对于弛张热的患儿，出现下列情况时，要注意此病的可能，包括：①与发热相关的皮疹；②炎性指标随病情变化出现相应改变；③炎性指标明显升高，体温呈高热，但感染中毒症状不重；④抗感染治疗效果不理想；⑤经过反复努力仍未能找到感染灶。其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、动脉炎、川崎病等，应及时完善检查，如自身抗体、心脏及血管超声等。

此外，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病导致患儿长期发热也不少见。对于患儿长期发热，感染中毒症状不重，热退后精神反应较好，未发现感染病灶，抗感染治疗效果不佳，或病情进行性加重伴有明显的血液系统受累的表现，血生化提示乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，肝脾及淋巴结肿大并且质地异常，而无法完全用感染及其他疾病解释时，要考虑到此类疾病的可能。

其他非感染性疾病中，例如由于环境因素及自身原因导致的暑热症，可能与遗传及免疫缺陷有关的周期性发热，与机体高代谢有关的内分泌疾病（如甲亢），药物热，以及各种原因的心因性发热等都是导致患儿长期发热的原因，需要引起重视。

四、发热患儿常规评估指标

体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间，当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压；发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。

五、根据评分等级对临床表现进行预警分级

建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表），黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3h;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1h；不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h。

六、总结

掌握不明原因发热相关疾病的特点对明确诊断非常必要，同时需要进行详细病史的采集、全面的体格检查、发热及热型的判断，停用不必要的药物，完善辅助检查并进行有针对性的补充检查，以及密切观察病情变化等。

主要参考文献：

1．胡冰,刘钢.儿童不明原因发热的诊断思路.[J].北京医学..3(34).-

2．欧阳钦,吴汉妮,刘成玉,等.临床诊断学.人民卫生出版社.:7-12

3．王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(简化版)[J].中国循证儿科杂志,,4(3):-.

双语导读主持人：冯文雅

（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）

本周新词

fluctuate[fl?kt??e?t;-tj?-]波动

typhoid[ta?f??d]伤寒

typhus[ta?f?s]斑疹伤寒

kala-azar[,kɑ:l??zɑ:]黑热病

brucellosis[,bru?s?l??s?s]布鲁氏菌病

Thepatternoftemperaturechangesmayoccasionallyhintatthediagnosis:1.Continuousfever:Temperatureremainsabovenormalthroughoutthedayanddoesnotfluctuatemorethan1°Cin24hours,e.g.lobarpneumonia,typhoid,meningitis,urinarytractinfection,ortyphus.Typhoidfevermayshowaspecificfeverpattern,withaslowstepwiseincreaseandahighplateau.2.Intermittentfever:Thetemperatureelevationispresentonlyforacertainperiod,latercyclingbacktonormal,e.g.malaria,kala-azar,pyaemia,orsepticemia.3.Remittentfever:Temperatureremainsabovenormalthroughoutthedayandfluctuatesmorethan1°Cin24hours,e.g.,infectiveendocarditis,brucellosis.

Reference

1.Muhammad,Inayatullah;ShabbirAhmadNasir(May).BedsideTechniques:Methodsofclinicalexamination.SairaPublishersandSalamatIqbalPress,Multan.

2.HilsonAJ(July)."Pel-Ebsteinfever".N.Engl.J.Med.(1):66–7.

参考译文：

体温的变化模式可能会对诊断提供线索：1.稽留热：体温持续高于正常，24小时内波动幅度不超过1℃。例如：大叶性肺炎、伤寒、脑膜炎、尿路感染或斑疹伤寒。伤寒热可能表现出特定的热型，呈现出体温缓慢升高以及高热。2.间歇热：体温仅在一定的时间内升高，过后可自行降至正常，例如：疟疾、黑热病、脓毒症或败血症。以下为其分型：3.弛张热：体温始终高于正常，24小时内体温波动大于1℃，例如，感染性心内膜炎、布鲁氏菌病。

本期编辑：朱亮

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