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第五期

一、病史简介

男，11月，三穗县人，.8.4夜间22点，医院儿科

主诉：发热1周。

现病史：

1周前无明显诱因出现发热，Tmax41.0℃，发热无规律，发热前后无寒战，无咳嗽咳痰，无声嘶喉鸣，无血尿血便，无皮疹花斑，无昏迷嗜睡。医院输注阿奇霉素1周，每日仍时有发热，体温波动在36.6℃-39.℃之间。

7/29，医院查血常规：WBC12.18×10^9/L、N%50.4%，L%35.4%，RBC4.75×10^12/L，Hbg/L，PLT×10^9/L。

病后患者精神、饮食、睡眠可，大小便如常。

既往史：既往体健，无住院病史。

二、入院检查（.8.4）

T36.5℃，R31次/分，P次/分，W9.5kg，H76cm

精神可，呼吸平稳，未见三凹征，咽红，未见明显渗出，双肺呼吸平稳，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音中强。腹软，无反跳痛，肝脾未扪及肿大，四肢肌张力可。

血常规：WBC19.06×10^9/L、N52.3%、L34.1%，Hbg/L，PLT×10^9/L;

炎症标志物：CRP43.66g/L、PCT0.ng/ml、ESR71mm/H；

生化：ALT8U/L、AST19U/L，Alb36.22g/L，BUN2.05mmol/L，Scr23umol/L，血钠.33mmol/L、血钾4.42mmol/L；

葡萄糖：5.25mmol/L；

结核抗体：无反应；

风湿两相：类风湿因子＜20IU/mL，抗链球菌溶血素“O”＜IU/mL；

新型冠状病毒核酸：阴性；

肥达外斐试验：阴性；

免疫全套：无异常；

血涂片：无异常。

胸部CT（.8.5）：1、双肺纹理增多；2、心影形态、大小、密度无明显异常；

三、临床分析（.8.4）

患儿男，11月，急性起病，入院时无发热，入院第二日凌晨再次发热，最高38.0℃，查体见咽红，未见渗出，血常规、炎症标志物显示细菌感染感染，但患儿无咳嗽咳痰，无气促呼吸困难，且胸部CT未见明显异常，入院诊断：发热原因待查：上呼吸道感染？

上呼吸道感染常见的细菌病原体主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染以及不典型病原体，外院予以阿奇霉素治疗1周效果不佳，患儿无咳嗽、喘鸣音，可排除肺炎支原体感染可能，针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染，故选择阿莫西林克拉维酸钾（36mg/kgq8hivgtt）治疗。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

8/6患儿入院后早晨及晚间仍有发热，最高体温达38.5℃，每次予以对乙酰氨基酚栓后热退，持续时间不长。发热时精神差，汗多，热退后精神可，无咳嗽咳痰，无喘息气促，无发绀呼吸困难，无恶心呕吐，无腹胀。

呼吸道病毒六项：副流感病毒IgM抗体0.9AU/mL、呼吸道合胞病毒IgM抗体1.10AU/mL、腺病毒IgM抗体54.5AU/mL、柯萨奇B组病毒IgM抗体68.9AU/mL、肺炎衣原体IgM抗体1.14AU/mL、肺炎支原体IgM抗体1.62AU/mL；考虑患者混合腺病毒、柯萨奇病毒感染，予以注射用干扰素α-1b雾化吸入20μgbid治疗。

8/7患儿最高体温38.2℃，左下肢肿胀，触及立刻哭闹，予以“下肢全场拍片”：左侧髋关节骨质密度及结构未见异常，股骨骨质连续，显示骨质未见明显异常；髋关节及膝关节未见脱位。周围软组织未见肿胀。左侧胫腓骨骨质结构未见明显异常，踝关节未见脱位，周围软组织未见肿胀。

咽拭子培养：产气肠杆菌。药敏试验：哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星复方新诺明均敏感。

8/8患儿仍有反复高热，最高体温38.8℃，物理及药物降温后好转。无咳嗽咳痰，无喘息气促，无发绀呼吸困难，无恶心呕吐，无腹胀。考虑患儿存在产气肠杆菌感染，停止使用阿莫西林克拉维酸钾，更改抗感染方案为哌拉西林他唑巴坦.5mg/kgq8hivgtt。

8/9日间、夜间仍有发热，最高体温39.1℃。

血培养：金黄色葡萄球菌，药敏结果：苯唑西林敏感。考虑到苯唑西林敏感，哌拉西林他唑巴坦为β-内酰胺类抗菌药物，应该有效，且目前使用不足48h，继续使用。

8/10日间、夜间仍发热，最高体温38.2℃。心脏B超：心脏结构及血流未见明显异常，左心收缩功能正常。

8/11早晨患者仍有高热，最高39.2℃。无咳嗽咳痰，无喘息气促，无发绀呼吸困难，无恶心呕吐，无腹胀等不适。

临床药师查房会诊意见：

患儿无菌体液中检出金黄色葡萄球菌时，治疗原则为“总是给予治疗”。血培养检出细菌比痰液检出细菌，更有临床指导意义。该患者病程长，持续多日反复高热，使用哌拉西林他唑巴坦治疗72h后效果不佳，应不再考虑阴沟肠杆菌为致病菌。

金黄色葡萄球菌的药敏显示为苯唑西林敏感，虽然哌拉西林他唑巴坦为β-内酰胺类抗菌药物，但是其主要用于大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染的治疗，对MSSA杀菌能力并不强。建议更换抗菌药物为头孢唑林（25mg/kg·次ivgttq8hT＞2h）。

葡萄球菌引起的菌血症，首先需要明确感染病灶，该患儿心脏B超无异常，可暂时排除心内膜炎，但患儿有右腿活动受限情况，平片检查虽然未见异常，结合病程较长，需高度警惕金葡菌引起的骨髓炎可能。

头孢唑林使用48h后复查血培养，治疗疗程以血培养报阴那一天开始计算，该患儿目前不考虑复杂性金黄色葡萄球菌菌血症，因此疗程14天。

医生采纳，更改用药方案为头孢唑林。

8/12，患者上午仍发热，最高体温38.9℃，出汗明显，精神较差，下午最高体温38.0℃，晚间未再发热。出现腹泻4次，予以布拉氏酵母菌散0.25gpoqd、蒙脱石散1gpotid对症处理。

8/13，上午患儿仍有发热，最高体温38.3℃，下午及夜间未再发热，解黄稀便3次。

血常规：WBC9.21×10^9/L、N22.7%、L%66.4%；感染标志物：CRP：5.66mg/L、PCT0.ng/ml；

8/14，患者无发热，解黄稀便2次；

8/15，患者无发热，解黄色稀便2次。患者家属诉，患者左下肢仍肿胀，触及后哭闹明显，活动受限，建议复查髋关节磁共振及骨科会诊，家属拒绝。

8/16：患者无发热，家属签字出院。

住院期间体温变化及头孢唑林使用时间

8/20：血培养（8/13取样）：阴性。

金黄色葡萄球菌菌血症；

急性肠炎；

左下肢活动受限原因待查。

讨论

1、儿童发热待查因其病因复杂、多样，至今仍是儿科内科医生的噩梦。在寻找发热原因上需要拓宽思路，尤其是当有效抗感染基础上仍有发热时，需积极寻找潜在病灶及发热原因。鉴别定植菌和感染菌对于是否采取治疗措施十分重要，在没有咳痰、咳嗽、喘息、影像学改变，也没有生理屏障缺失，免疫功能低下的情况下，痰液检出的阴沟肠杆菌为致病菌的可能性很低。对于血液检出的病原体如金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌和白念珠菌时，极大程度不可能是污染菌，应采取治疗措施。

2、确认金黄色葡萄球菌菌血症的感染灶和是否转移播散至关重要。患者入院前后未发现肺部感染、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染甚至中枢感染等感染病灶，但是发现下肢活动受限，触及疼痛明显，行下肢平片检查却未见异常，家属拒绝进一步磁共振检查，导致不能确定是否播散至骨髓。但仍不能排除骨髓炎可能，因金葡菌引起脊椎骨髓炎、椎间盘炎和/或硬膜外脓肿、胫骨骨髓炎的案例并不少见。

3、所有金黄色葡萄球菌菌血症患者均应行超声心动检查评估有无心内膜炎。检测较小的赘生物时，经食道超声TEE比经胸廓超声TTE更灵敏，因此，TTE初筛未见赘生物或需要进一步了解心脏解剖结构时，大多数患者需要进行TEE检查。TEE对心内膜炎低危患者尤其重要，因为他们往往给予的是短程治疗。而有心脏合并症（如人工瓣膜、永久性心脏起搏器、心脏传导异常、持续很久的菌血症或发热）的高危患者可能需要外科手术治疗。

4、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），应使用抗葡萄球菌青霉素类（如苯唑西林或萘夫西林）或头孢唑林治疗。苯唑西林在国内应用于药敏试验，临床主流使用头孢唑林，头孢唑林副作用较少，但在深部感染的患者中可能进展为耐药株。与抗葡萄球菌β内酰胺类相比，万古霉素的治疗失败率较高，不能因为方便起见而给药。有研究显示MSSA菌血症用β-内酰胺类药物治疗，细菌清除的中位数时间为3-4天。

5、与大多数革兰阴性菌血流感染相比，随访时应经常采集血培养以证实金黄色葡萄球菌菌血症是否已治愈。

6、所有疗程都应从第一次血培养报阴或感染灶得到控制两个时间点稍晚的那一天开始计算：非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症：14天；复杂性金黄色葡萄球菌菌血症：28-42天；骨髓炎：至少42天。该患者仅仅治疗了4天，疗程不足，预后需要定期随访，持续