中科治白癜风疗效更显著 http://baidianfeng.39.net/a_wh/131201/4300466.html
声明：此文不能替代《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）》。作为阅读笔记，本文仅供学习和参考。如有纰漏，欢迎批评指正。
第一部分?定义和诊断
?指南适用：18岁，非免疫缺陷、社区获得性肺炎患者。
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?定义:社区获得性肺炎，英文简写：CAP。指医院外或入院后潜伏期内发病的感染性肺实质炎症。
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?发病率、死亡率：成人年龄越大，发病率、死亡率越高。住ICU患者死亡率最高可达50%左右。
?病原学
重要致病原：支原体、链球菌；
其他常见：流感嗜血、衣原体、克雷伯、金葡菌；
少见：铜绿、鲍曼不动；
少量：社区获得耐甲氧西林金葡菌（青少年、儿童有少量报道）；
高龄+基础病多：克雷伯、大肠埃希等革兰阴性菌常见；
病毒：CAP患者病毒检出率15%-30%左右，流感病毒最常见；5%-65%左右病毒感染合并细菌感染。
?肺炎链球菌耐药情况
肺炎链球菌大环内酯类耐药率在60%-75%左右；
阿奇霉素90%左右、克拉霉素近90%；
口服青霉素耐药率30%左右；
二代头孢耐药率50%左右；
注射用青霉素耐药率2%左右；
三代头孢耐药率10%左右；
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?支原体耐药情况
红霉素耐药率约70%左右；
阿奇霉素耐药率约60%左右；
多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮类敏感；
?诊断标准
1.社区发病
2.临床表现
症状：咳嗽、咳痰、发热，可伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血等；
体征：肺实质病变、肺部湿啰音；
3.化验：白细胞10*10^9/L或4*10^9/L，可伴细胞核左移；
4.影像学：肺部浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变、可伴胸腔积液；
?确诊：
社区发病；有影像学表现；临床表现部分符合；除外结核、肿瘤、肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
?诊治思路
1排除特殊感染、非感染性鉴别；
2评估病情严重程度；
3推测病原体及耐药风险：
3.1耐药风险
基础病多、年龄大、症状+体征+辅助检查提示的病情严重，应该考虑耐药。
3.2病原体推测
3.21细菌
症状：起病急、高热、可伴寒战、脓痰、褐色痰、血痰、胸痛；
体征：肺实变体征、湿啰音；
化验：白细胞高，C反应蛋白高；
影像学：肺部浸润、实变影；
3.22支原体、衣原体??
（一般60岁、无基础病）
症状：持续咳嗽、无痰；
化验：痰涂片无细菌；白细胞10*10^9/L
影像学：上肺野、双肺病灶；小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚，进展可实变。
3.23病毒
（季节性、流行性、群聚发病）
症状：上呼吸道症状、肌痛
化验：白细胞不升高、降钙素原0.1ug/L，抗生素治疗无效
影像学：双侧、多叶间质性渗出或磨玻璃影，可伴实变
4经验性抗感染、病原学检查
5评估疗效、找原因、调整抗感染方案
6随访、宣教
第二部分住院标准
?病情严重程度评估因素
1.意识障碍;?
2.尿素氮7-11mmol/L?
3.R=30次/分?
4.BP90/60mmHg?
5.年龄65岁；
6.病毒肺：氧合指数、淋巴细胞绝对值下降，死亡风险升高；
7.合并症越多，年龄越大，独居，风险越高；
8.P次/分?
9.PH7.35
10.血钠mmol/L?
11.血糖14mmol/L?
12.红细胞压积Hct30%?
13.PaOmmHg?
14.SpO%?
15.氧合指数mmHg?
16.低蛋白血症?
14.多肺叶浸润
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?CURB-65评分
（1）意识障碍
（2）尿素氮7-11mmol/L
（3）R=30次/分
（4）BP90/60mmHg
（5）年龄65岁
满足1项1分。1分门诊治疗；2分建议住院or院外治疗+严格随访；3-5分应该住院。
?重症肺炎诊断标准
主要标准
1.插管、机械通气；
2.脓毒症休克需要液体复苏后仍需血管活性药物；
次要标准
1.R30次/分；
2.氧合指数=mmHg；
3.多肺叶浸润；
4.意识/定向障碍；
5.血尿素氮7.14mmol/L；
6.收缩压90mmHg，需液体复苏；
第三部分病原学诊断
标本来源：痰、气管吸出物、肺泡灌洗液、防污染毛刷等；
血培养：厌氧、需氧培养；
支原体、衣原体、军团菌：核酸、血清特异抗体检测；病毒：核酸、抗体、抗原检测；军团菌1型：LP1尿抗原肺炎链球菌：SP尿抗原结核：痰涂片找抗酸杆菌；分枝杆菌培养；核酸检测；免疫缺陷：注意人肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌；涂片：细菌、真菌培养；疫区：注意传染病；?侵入性检查：
1.肺炎并胸腔积液者——取胸水送检；
2.机械通气者——取下呼吸道标本；
3.怀疑特殊病原体者——支气管镜或经皮肺穿刺活检；
4.治疗无效，需鉴别非感染性病变者。
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?CAP致病原检测方法：详见指南
第四部分?CAP抗感染治疗
?抗感染药物选择
1.无基础病青壮年（门诊）
氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂；一、二代头孢；多西环素、米诺环素；呼吸喹诺酮、大环内酯类；
2.无基础病青壮年（住院）
氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂，二、三代头孢，加选：头霉素、氧头孢烯；上述联合多西、米诺环素或大环内酯。呼吸喹诺酮。
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3.无基础病青壮年（ICU）
青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂；三代头孢；头霉素、氧头孢烯；厄他培南联大环内酯类；呼吸喹诺酮类。
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4.无基础病老年人（门诊）
青霉素类/酶抑制剂；二、三代头孢（口服）；呼吸喹诺酮；多西、米诺环素或大环内酯
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5.有基础病老年人（住院）
青霉素类/酶抑制剂；三代头孢/酶抑制剂；氧头孢烯、碳青霉烯类，可联合大环内酯类；呼吸喹诺酮
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6.有基础病老年人（ICU）
青霉素类/酶抑制剂；三代头孢/酶抑制剂;碳青霉烯联合大环内酯类、碳青霉烯联合呼吸喹诺酮；
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7.铜绿假单胞菌感染
7.1具有抗假单胞的B-内酰胺类：如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类。
7.2具有抗假单胞喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星。
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?CAP经验性抗感染推荐意见
1.尽早抗感染
2.青壮年支原体、衣原体感染：多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮；
3.入住ICU无基础病青年：青霉素/酶抑制剂复合物、三代头孢、厄他培南联合大环内酯类、单用喹诺酮；老年人推荐联合用药；
4.误吸风险：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类；或联合甲硝唑、克林霉素；
5.65岁，有基础病患者：注意肠杆菌科感染可能
6.三代头孢反复用，长期住院，有植入物、肾替代治疗：考虑产ESBL(超广谱内酰胺酶)菌感染可能；
7.流感季节：怀疑病毒感染，早期使用抗病毒药。
8.抗感染时限：
8.1热退后2-3天，呼吸道症状明显改善后停药；影像学转好不一定停药；
8.2轻、中度CAP，疗程5-7天；重症、有并发症：延长；
8.3非典型病原体：10-14天；
8.4铜绿、金葡菌、克雷伯、厌氧菌感染：14-21天；
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?抗感染药物使用方法涵盖（具体详阅指南）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（产ESBL、不产ESBL）、卡他莫拉菌、金葡菌（甲氧西林敏感、耐药）、铜绿假单胞、肺炎克雷伯、不动杆菌属、厌氧菌、肺炎支原体、衣原体、军团菌、鹦鹉热衣原体、伯氏考克斯体、类鼻疽博克霍尔德菌、百日咳博德特菌、肺炭疽、中东呼吸综合征病毒、嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡菌、放线菌、鼠疫耶尔森菌、流感病毒、人感禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、曲霉、毛霉、人肺孢子菌肺炎。
第五部分CAP辅助治疗
1.补液、纠正电解质、营养、理疗、液体复苏（低血压）、雾化吸入、体位引流、胸部理疗。糖皮质激素、丙球蛋白、他汀类药物的使用。
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2.氧疗：维持SpO%；高碳酸血症（低流量吸氧）维持在88%-92%即可！
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3.无创通气（NIV）：双水平正压通气、持续正压通气。
益处：降低插管率、病死率、器官衰竭率、感染性休克发生率。
缺点：ARDS患者失败率高。
禁忌：重症低氧，氧合指数mmHg，不宜使用NIV。
NIV失败评估：1-2H后，R不降、氧合指数不升、PaCO2不降（不明显）。
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4.ARDS的CAP患者：气管插管、小潮气量机械通气；
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5.重症CAP合并ARDS，机械通气仍不改善，用ECMO，指征：
5.1可逆呼吸衰竭伴严重低氧（氧合指数80mmHg）;高水平PEEP辅助通气6H不能纠正；
5.2酸中毒失代偿：PH7.15
5.3过高平分压（35-45cmH2O）
6.糖皮质激素
6.1降低感染性休克死亡率，推荐琥珀酸氢化可的松，纠正后停药，疗程7天；
6.2无感染性休克，益处未明确；
6.3糖尿病患者，可致高血糖；
第六部分CAP治疗后的评价、处理、出院标准
疗效评估指标
1.临床表现：症状、体征改善；
2.生命体征：意识、T、R、HR、BP；
3.实验室：血常规、血气、血生化、C反应蛋白、降钙素原；
4.微生物：分子生物学、血清学；
5.肺部影像学：症状改善明显，可不常规复查；症状、体征恶化，一定要复查肺部CT。
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临床稳定标准
1.T37.8℃2.HR次/分3.R24次/分4.BP(收缩压)=90mmHg5.SpO2=90%、PaO2=60mmHg(吸空气)
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治疗有效处理
继续抗感染——相近口服药序贯治疗；
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治疗失败
1.治疗失败判断：72H内症状无明显改善，或不稳定；进展至呼吸衰竭、需机械通气、脓毒性休克需要血管活性药物；
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2.治疗失败危险因素：胸水、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症、转移性脓肿；
其他因素：非细菌感染、耐药菌感染、非感染性炎症；
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3.治疗失败处理
1.处理并发症；
2.注意特殊微生物；
3.改善宿主基础病；
4.耐药菌：换药敏敏感抗生素；
5.非感染性炎症：鉴别心衰、肺CA、肺栓塞、ARDS、间质肺；
6.药物相关：通透性差、剂量和频率不够、血药浓度不够等；
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4.出院标准：病情明显改善，体温24H满足临床稳定的4项；
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第七部分特殊类型的CAP
一、特殊病原体
病毒性肺炎
1.易继发细菌（链球、金葡菌等）感染，可致重症；
2.早诊断、早抗病毒；高传染率、新发的注意流行病学；
甲流
流行病学：11月-次年2月，南方5-8月还有。
临床特征：白细胞降、淋巴降、CRP20，肌酸激酶、乳酸脱氢酶可升。部分出现高热、呼吸困难、顽固性低氧血症。
影像学：肺磨玻璃影、斑片影、浸润影、实变影；
治疗药物：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦；
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人感禽流感
流行病学：病死禽类、活禽接触史；临床特征：白细胞降、淋巴细胞降、血小板降、谷丙升、乳酸脱氢酶升、肌酸激酶升；H7N9可咯血、凝血异常；
影像学：同病毒性肺炎；
治疗药物：同病毒性肺炎；
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腺病毒
流行病学：2-5月流行；
临床特征：多见于青壮年，与病毒性肺炎相似；
影像学：重症以实变为主，可伴磨玻璃、斑片影；
治疗药物：西多福；
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呼吸道腺病毒
流行病学：婴幼儿常见；成人高龄、心肺基础病者、免疫抑制者多见；
临床特征：与病毒性肺炎相似；
影像学：结节影、树芽征、支气管壁增厚；
治疗药物：利巴韦林（静脉/口服）
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中东呼吸系统综合征冠状病毒
流行病学：人群普遍易感、沙特阿拉伯、阿联酋等疫区旅行史注意。
临床特征：肌痛、恶心呕吐、腹痛腹泻。部分患者血小板降、淋巴细胞降、乳酸脱氢酶升、肌酐升；
影像学：广泛磨玻璃影，可有实变、胸水、小叶间隔增厚；
治疗药物：
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军团菌肺炎
1.流行病学：约占5%CAP，常发展为重症，约50%住院患者入住ICU，病死率5%-30%；老年、吸烟、基础病多者易感；
2.临床特征：相对缓脉、急性头痛、意识障碍、嗜睡、腹泻、休克、急性肾损害、低钠、低磷、B-内酰胺类无应答；
3.影像学：磨玻璃中混杂边缘相对清晰的实变影，几周-几个月才完全吸收；
4.治疗：
轻、中度：大环内酯类、喹诺酮、多西环素；
重症：单药失败、免疫力低下者，喹诺酮+利福平/大环内酯
（注意：喹诺酮+大环内酯——有心电生理异常风险）
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耐甲氧西林金葡菌（CA-MRSA）肺炎
1.儿童、青少年少量报道；发病率约5-10%以下；死亡率高达约40%左右；
2.进展迅速；类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、红斑皮疹；
3.重症肺炎表现：咯血、意识下降、ARDS、MODS、休克；并发症凶险；
4.易感人群：MRSA感染者接触史；流感病毒感染者、服刑、服兵役、静脉吸毒、男同、竞技体育……
5.首选药物：利奈唑胺、糖肽类；
二、特殊人群CAP
1.老年人，65岁，症状不典型——仅仅食欲下降、尿失禁、体力下降、精神异常；呼吸急促是老年人敏感指标；怀疑，宜尽早影像学检查；
2.肺炎链球菌仍是主要病原体；
3.基础病多，注意考虑肠杆菌科；
4.产ESBL：头霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类；
（ESBL：产超广谱内酰胺酶）
5.老年人药物排泄慢，半衰期延长，宜根据肌酐清除率调整药量；
6.老人CAP治疗失败率约6-15%，伴发脓毒血症、心梗、肺炎进展是常见原因；
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吸入性肺炎
1.多为隐性误吸
2.高危因素：脑血管病、意识障碍、吞咽困难、牙周疾病……
3.肺部影像特征：上叶后段、下叶背段、后基底段多见；
4.常见菌属：厌氧菌、革兰阴性菌、金葡菌；
5.常用药物：阿莫西林/克拉维酸；氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类；或联合甲硝唑、克林霉素；
6.护理：抬高床头35-40°；适当进食体位；口腔卫生；呼吸困难/已经误吸者，予鼻饲饮食；
7.停用抗精神病药、抗组胺、抗胆碱能药；
预防
?肺炎链球菌疫苗、流感疫苗、戒烟、不酗酒、注意营养、口腔健康、个人卫生；
文章已于修改