PCCM：PulmonaryandCriticalCareMedicine，说人话就是：呼吸内科专科培训。里面的病例，医院的报道，值得学习。
5月份，又有一些经典病例，里面内容太多，我把精华总结给大家！顺便把《呼吸界》的其他病例也总结了。
病例1
持续发热的肺炎患者多种抗生素治疗效果不佳，继续试药还是有创检查？肺泡腔内大量泡沫样脂性物从何而来？
患者女性，71岁，发热、咳嗽、咳痰0天，体温最高39℃，医院呼吸中心，国际部病区。
外院治疗：
1.莫西沙星、美洛西林舒巴坦、头孢曲松、帕拉米韦（主要用于抗流感）治疗5天。仍每日发热，体温最高39℃。
.调整为美罗培南及左氧氟沙星一周，仍发热。
3.调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦及利奈唑胺1周，仍持续发热。
4.间断予以地塞米松5mg，体温可暂时下降，发病来体重下降8kg。
高级抗生素狂轰滥炸，墙裂不推荐！
1月前外院考虑不全肠梗阻，予以口服石蜡油约ml、甘油灌肠后症状好转，期间否认误吸及呛咳情况。
入院后查体：双下肺湿罗音。
复查CT：病灶进展。
一大堆的各种检查未发现有价值的线索。
怎么办？
经皮肺穿刺活检，病理提示：肺泡腔内可见大量泡沫样脂性物，苏丹III染色弱阳性，符合脂质性肺炎的表现。
反复询问患者，患者及家属均明确否认曾存在误吸及进食呛咳情况。
针对脂质性肺炎，予以泼尼松40mgqd口服，逐渐减量，患者症状逐渐好转。治疗月复诊，胸部CT较前明显好转。
最终诊断：
1.误吸石蜡油引起的脂质性肺炎。
.“病人不知道误吸”综合征（我发明的，正规场合，请勿模仿）。
病人否认误吸，不代表没有误吸！病人的气管耐受性极好，误吸了没有感觉。
病例
直播精华丨中年装修工人双肺多发空洞，抗感染治疗无效，明确病原学证据后，诊疗过程为何仍有颇多争议？患者男，45岁，室内装修工人，咳嗽、咳脓血痰伴右侧胸痛1月。
4月前诊断为：肾病综合征、不典型膜性肾病，予甲泼尼龙40mgqd，他克莫司1mgbid口服至今。
外院给予头孢治疗，无效。这个抗生素，很淡定。
入院后，一大堆的各种检查未发现有价值的线索。
一大堆的各种检查未发现有价值的线索。
肾病综合征，血白蛋白5.5g/L，意料之中。口服激素，血糖升高，意料之中。
免疫球蛋白降低，CD4T淋巴细胞明显下降，00个/ul。
支气管肺泡灌洗液未培养到致病细菌。
肺穿刺病理：肺组织实变，伴急性及慢性炎症。
肿么办？
很简单，反复做痰培养。
继续送检痰标本加查特殊染色，并行菌种鉴定，发现新星奴卡菌及烟曲霉。
修正诊断
1、奴卡菌肺炎
、侵袭性肺曲霉菌病待排
3、肾病综合征：1）不典型膜性肾病；）低蛋白血症
4、类固醇性糖尿病。
抗奴卡菌治疗：复方磺胺甲噁唑1.44g（磺胺含量1.g）q6h+亚胺培南西司他丁1gq8h；
停用他克莫司，甲泼尼龙改为3mgqd，并每3～5日减4mg，至0mgqd。
抗奴卡菌治疗第3天，呼吸困难好转不明显，查体：双肺散在哮鸣音。
肿么办？
加用伏立康唑00mgq1h抗真菌治疗（首剂mg）。我觉得是首日mg，不是首剂。伏立康唑一般是mgq1h，两次之后，再改为00mgq1h。这个病人有肾病，可商榷。
经过治疗，病情好转出院。
出院带药：复方磺胺甲噁唑1.44gq6h、伏立康唑00mgbid、甲泼尼龙0mgqd，出院后予伏立康唑治疗周后患者自行停药（抗真菌治疗共3周余），继续复方磺胺甲噁唑1.44gq6h+甲泼尼龙0mgqd治疗。
修正诊断
1、奴卡菌肺炎。（奴卡菌非人体定植菌，确诊）
、侵袭性肺曲霉菌病可能！（曲霉可能污染）
不要小看反复痰培养！
病例3
直播精华丨15岁少女反复气胸咯血、双肺囊性病变，为何开胸活检仍未确诊？临床表现不典型时，该如何瞄准关键、抽丝剥茧？患者，女，15岁。反复气胸、咯血1年半。
外院开胸活检，行PET检查及病理会诊，仍未确诊。
这个CT，大家怎么看？
肺淋巴管平滑肌瘤病？
别激动！
世界第一的梅奥诊所病理会诊意见：
左肺上叶活检：机化性纤维素性胸膜炎，胸膜下肺组织局灶血管周围混合性炎症浸润，未见PLAM（肺淋巴管平滑肌瘤病）或PLCH（肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症）的病理学依据。
世界第一的梅奥诊所影像学会诊意见
双肺多发囊腔，部分含实性成分，病变显著进展，活检病理不符合PLAM或PLCH，未见淋巴结肿大，细菌感染可能性小，也无间质性肺炎的表现，其他需要考虑的鉴别诊断：
1）少见真菌感染（奴卡菌，放线菌，接合菌）或不典型分枝杆菌
）不典型肺内子宫内膜异位症
3）原发灶不明的转移瘤
4）寄生虫感染，如肺吸虫病
5）罕见的自身免疫性疾病
6）肺乳头瘤病
肿么办？
入院检查重要线索，血肿瘤标志物：CA15：01U/ml，正常值35U/ml。
PLAM（肺淋巴管平滑肌瘤病），可以伴发于结节性硬化症，也可散发。没有伴结节性硬化症的肺淋巴管平滑肌瘤病，几乎只见于育龄期妇女。患者才15岁，可能性极小。
后来仔细查体，发现腹股沟肿块，活检：上皮样肉瘤。
最终诊断：上皮样肉瘤伴有囊性肺转移。
不要小看查体，不要藐视肿瘤标记物。
病例4
年轻孕妇咳嗽气短，影像与临床表现都不典型，很多检查又因妊娠无法进行……最终是儿时被忽视至今的小症状打破了治疗僵局？患者，女，3岁，职业：瓷砖店会计，未婚，孕妇，反复咳嗽5月，胸闷气短1月余，高热约1周。
予头孢曲松（.0qd静滴7天）治疗，患者仍有发热。
当天患者出现痰中带血，头孢米诺（gqd静滴st）和莫西沙星（0.4gqd静滴st）抗感染治疗。又是头孢+莫西！
体重下降6Kg。
入院查体：呼吸急促。两肺呼吸音粗，闻及细湿罗音。
各项免疫球蛋白及T淋巴细胞明显低下！
痰培养马尔尼菲篮状菌+。
追问病史，约岁左右，家属发现患者舌上出现白色新生物，医院就诊，未做培养，未行活检，舌上白色新生物持续至今。考虑免疫力低下。
行NGS检查（二代基因测序，也叫宏基因）。
痰NGS：肺炎球菌。
最终诊断
肺部感染（肺炎链球菌，巨细胞病毒，马尔尼菲篮状菌，耶氏肺孢子菌）
这个诊断有点怪！都不是金标准，都是临床诊断。
支气管扩张
免疫缺陷病
口腔白色念珠菌感染
尿路白色念珠菌感染
妊娠
中度贫血。
治疗方案：
复方磺胺甲恶唑片3片tid：耶氏肺孢子菌。
更昔洛韦00mgqd静滴：巨细胞病毒。
继续伊曲康唑胶囊0.gbid口服：马尔尼菲篮状菌。
继续头孢曲松gqd静滴：肺炎链球菌。
5-6和5-7甲强龙40mgqd静滴，5-8减至0mgqd静滴，5-9停（激素对抗耶氏肺孢子菌的炎症反应？）
对症支持：补铁、输血等
引产。
病情好转，出院后续抗感染治疗：复方磺胺甲恶唑片+伏立康唑+莫西沙星（为什么不用伊曲康唑？）
这个病例很一般，感觉被微生物检查牵着鼻子走，微生物检查说什么，临床医生就跟着干，但是，说明病原体检查很重要。
病例5
这例患者双肺多发磨玻璃结节、多发淋巴结肿大、多器官多系统累及……如何在「眼花缭乱」的症状面前抓住鉴别诊断突破口？
患者，女性，48岁，农民。咳嗽、咳痰伴胸闷、气短0余日，伴发热，自测体温最高达38.5°C。
外院给予抗感染治疗1周余，体温恢复正常，复查胸部CT提示肺内病灶无改善。
患者贫血病史数年，曾诊断为缺铁性贫血，不规律口服蔗糖铁治疗。
查体：贫血貌，双肺可闻及散在湿啰音。双侧腹股沟区均可触及约1×1cm肿大淋巴结。双下肢轻度凹陷性浮肿。
一大堆检查找不到有价值的线索。
肺泡灌洗液培养：草链、奈瑟菌属。
超声支气管镜下纵隔淋巴结穿刺：（4R淋巴结）纤维素、红细胞、淋巴细胞及淋巴组织，另见少量软骨组织。
右侧腹股沟淋巴结活检：符合淋巴结反应性增生并大量浆细胞浸润。
血清球蛋白Ig4亚类7.7g/L（正常范围0.0-.0）。
诊断
多发淋巴结（纵膈、腹腔、腋窝、腹股沟淋巴结）肿大及多器官及系统累及（肺脏、血液系统、肾脏、脾脏），原因？
1.IgG4相关性疾病？
.淋巴瘤？
3.结节病？
4.结核？
5.其他？
怎么办？
请南京医院病理会诊：（纵膈淋巴结EBUS穿刺活检）考虑浆细胞性Castleman病伴分泌性IgG4的浆细胞增多。
给予泼尼松50mgqd治疗，症状明显缓解。1月后复查胸部CT，双肺结节呈增多趋势，且双肺间质纤维化明显。提示单用激素治疗无效。
与患者及家属沟通后行外科胸腔镜肺组织活检，明确诊断：Castleman病（多中心型，浆细胞型）。
改CHOP方案全身化疗。
病理会诊很重要。
病例6
直播精华丨年轻小伙摔伤露骨迁延不愈，是肺部病变累及皮肤？还是皮肤破损累及全身？为啥专家再三强调真菌培养是诊断金标准？
患者男性，18岁，学生，植皮术后伤口渗液1月。
术后给予头孢西丁抗感染。术后反复发热，最高40℃。
年体检发现肺结核，口服异烟肼+利福平+乙胺丁醇抗结核治疗10个月。
CT空洞特点无液平，部分空洞里有拉丝、分隔，偏向于真菌感染。需和结核及NTM、金葡菌感染、奴卡菌感染鉴别。
支气管肺泡灌洗液：GM（-）；涂片抗酸染色（-）；细菌培养（-）；真菌培养：马尔尼菲篮状菌。
真菌培养是诊断马尔尼菲篮状菌的金标准。
头部伤口分泌物培养：马尔尼菲篮状菌。
抗细菌感染：哌拉西林他唑巴坦：4.5g静滴Q8h
抗真菌：两性霉素B脂质体静滴从10mg静滴Qd每日增加10mg，逐步增加至60mg静滴Qd并维持。
空洞及结节周围无晕征，表明该病原体无嗜血管性，不符合曲菌及毛霉菌特点。
病变不累及胸膜，无胸水，病变变化不快，不符合金葡菌特点。
病情好转出院后给予伊曲康唑口服液治疗。
马尔尼菲篮状菌特点：
1.分布主要在土壤，竹鼠是宿主，为传播的媒介。
.皮疹：为特征性体征，具诊断意义，特征改变有小火山或脐窝状软疣状的小结。
3.培养阳性为诊断的金指标。真菌培养是确定诊断最可靠的方法。
4.治疗疗程最少要3个月，直至影像学消失才能停药。
病例7
这位年轻患者为何被误诊为结核，又如何入院48小时即诊断马尔尼菲篮状菌病？为何说误诊过程是临床博弈过程？
患者，女性，4岁，学生，双肺部弥漫性阴影，伴双侧颈部淋巴结肿大6月，入住医院感染科。
外院四联抗结核治疗，无好转。
医院淋巴结穿刺片病理会诊：坏死性肉芽肿，特染：见少量抗酸杆菌，见散在卵圆形酵母样真菌。
病理找到少量抗酸杆菌，什么意思？
入院后
淋巴结组织培养：马尔尼菲篮状菌（3+），直接荧光镜检（+）。
咽拭子真菌培养：马尔尼菲篮状菌（1+）。
肺泡冲洗液培养：马尔尼菲篮状菌3个菌落
肺泡冲洗液抗酸染色涂片：未找到。
确诊后以伊曲康唑注射液00mgq1h×天，继以每天伊曲康唑00mgQd静脉滴注治疗。出院后给予伊曲康唑口服液0mlq1h口服治疗。
没有抗结核，复查胸部CT病灶基本吸收。
病理找到少量抗酸杆菌，什么意思？
找抗酸杆菌是个技术活，有时候会看错误诊。
病例8：最经典的发热病例
65岁，男性，主诉：抽搐后发热1周。
患者突然出现意识障碍、抽搐，测体温为40℃，医院诊断为肺炎，先后给予哌拉西林他唑巴坦4.5g/日、头孢哌酮舒巴坦9g/日、莫西沙星0.4g/日、亚胺培南西司他汀g/日治疗，每日仍有高热，体温波动于38～40.℃之间。
10年前确诊帕金森病，平素口服左双多巴控释片治疗，3年前行脑起搏器置入术，平素活动量少，言语不畅。
实验室检查示血象、降钙素原、C反应蛋白增高，血沉增快，胸部CT示双肺炎性病灶，左下肺为著。
诊断：双侧肺炎、低钾血症、低钠血症、低氯血症、帕金森病、脑起搏器植入术后。
继续抗生素：美罗培南1.0givgttq1h+依替米星0.givgttqd（氨基糖苷类，伤肾，这个抗生素有点怪）。体温有所下降，波动于37.5～38.5℃，精神、食欲好转。
4天后，再次持续高热，伴腹痛、腹泻，水样便，4-5次/日。
复查胸部CT，左下肺病灶较前相比明显吸收，右下肺部分病灶范围较前增大。
肺部炎性病灶有吸收，中性粒细胞百分百下降，调整抗感染治疗方案：头孢噻肟舒巴坦3.0givgttbid+莫西沙星0.4givgttqd。又是头孢+莫西！
近1月来反复高热，多种抗生素治疗效果差，肺部感染病灶明显吸收，炎症指标改善，抗生素治疗后体温较前下降，但每日仍有发热，合并顽固性低钠血症，尿量多，0～ml/日。
药物热？
停用抗生素仍有发热，药物热不符合。
神经内科会诊过程中，发现患者存在体位性低血压（卧位、立位血压相差＞40mmHg），追问病史，患者在本次发热前～3天自行减少抗帕金森药物左双多巴控释片的剂量（因患者沟通困难，具体减量情况不详）。患者高热、顽固性低钠血症、一过性晕厥、腹痛、腹泻等症状，考虑为帕金森病晚期非运动性症状常见的并发症。高热为抗帕金森药物减量过快引起的撤药综合征，导致体温调定点敏感性降低，继发中枢性高热。
本病例调整抗帕金森药物为屈昔多巴，口服托伐普坦排水保钠治疗，停用抗生素，发热持续时间逐渐缩短，尿量逐渐减少，体位变化时收缩压差值减少（相差10mmHg左右），血清钠逐渐上升至mmol/L。调整药物1周后好转出院。
帕金森病高热综合征（TheParkinsonism-HyperpyrexiaSyndrome，PHS），或抗帕金森药物撤药恶性综合征（NMS），是一种中枢多巴胺水平急剧减少或者停服抗帕金森药物后的神经生理反应。临床特征为肢体肌张力增高、意识障碍、高热、自主神经功能紊乱。
相关链接
患者的反复高热看似由肺炎引起，但多种抗生素治疗不见效，追问病史发现，元凶藏在看似稳定的基础疾病中……
这位年轻患者为何被误诊为结核，又如何入院48小时即诊断马尔尼菲篮状菌病？为何说误诊过程是临床博弈过程？
直播精华丨年轻小伙摔伤露骨迁延不愈，是肺部病变累及皮肤？还是皮肤破损累及全身？为啥专家再三强调真菌培养是诊断金标准？
这例患者双肺多发磨玻璃结节、多发淋巴结肿大、多器官多系统累及……如何在「眼花缭乱」的症状面前抓住鉴别诊断突破口？
年轻孕妇咳嗽气短，影像与临床表现都不典型，很多检查又因妊娠无法进行……最终是儿时被忽视至今的小症状打破了治疗僵局？
直播精华丨15岁少女反复气胸咯血、双肺囊性病变，为何开胸活检仍未确诊？临床表现不典型时，该如何瞄准关键、抽丝剥茧？
直播精华丨中年装修工人双肺多发空洞，抗感染治疗无效，明确病原学证据后，诊疗过程为何仍有颇多争议？
持续发热的肺炎患者多种抗生素治疗效果不佳，继续试药还是有创检查？肺泡腔内大量泡沫样脂性物从何而来？
我的精华
临床思维+影像学
协和难治性胸水经典病例：临床和病理谁重要？临床思维更重要你家的牛会抽烟吗？
呼吸鉴别诊断：胸腔积液常见、少见病因。附直流电治疗胸水柳岩
PCCM经典：抗生素、影像学、呼吸机，一个病例完美展示
PCCM经典病例：梅奥诊所会诊，查免疫球蛋白有什么用？
PCCM：经典病例的精华内容迷之超能力
CT看病原体
呼吸道感染优化治疗：年青岛城市会经典CT片
CT诊断肺结核宝典：这是我见过的最好的经验总结！
肺结核实战病例
尘肺合并肺结核：实战演习电影无间道解析
这些不典型肺结核，误诊率接近%
禽流感肺炎CT是啥样？文字描述不如看图
从国内首例H1N1，再谈流感合并肺炎的CT表现
流感不是问题，关键是病毒性肺炎：流感肺炎CT是啥样？
CT看病原体：挑战成功，送内科学第八版教材白娘子经典片段
CT装酷看细菌：others
CT装酷看细菌：肺炎克雷伯杆菌
CT装酷看细菌：金葡菌！
CT图文视频：现实中遇到的1例金葡菌肺炎，CT秒杀
CT看病原体：肺孢子菌
CT看病原体5：隐球菌
教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染④｜曲霉病篇
如何从肺CT上看“人品”、看艾滋病
视频
权游珊莎，龙母有龙，我有凤凰
临冬城之主-珊莎·史塔克
笑晕：
为什么有人能赚大钱？老板道破真相！孙丹雄