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本刊推出的病例讨论4诊断分析如下：

诊断：金黄色葡萄球菌播散感染、脓毒血症

诊断分析

学龄期男性患儿，既往体健，左下肢外伤后出现发热、全身疼痛，全身浅表静脉显露，全身多发疱疹，舌部溃疡，左膝、踝关节肿胀，肺部多发结节等，并迅速出现休克并多器官功能障碍（肺、胃肠、凝血、肝脏等）。从发热、肺部多发结节样病灶考虑，常见的病因有支气管-肺感染性病变（如金黄色葡萄球菌、结核杆菌）、肿瘤、尘肺、结缔组织性疾病、结节病、间质性肺疾病等。结节病可有弥漫性小结节，但多伴有肺门和纵隔淋巴结肿大，可帮助鉴别。本例患儿既往没有基础疾病，且病情进展迅速，肿瘤性疾病可能性小，感染性疾病可能性大。患儿既往无结核中毒症状及结核接触史，体重增长良好，结核感染不作首选考虑。患儿舌部有明显感染灶，虽左下肢外伤但无骨折及皮肤破损，不排除舌部为原发感染灶，结合患儿全身浅表静脉显露、肺部多发结节，需要考虑Lemierre综合征（LS）可能，这是一种继发于急性口咽感染的少见但有潜在致命危险的临床综合征。LS最常见的致病菌为坏死梭菌（81.7%），在宿主局部免疫功能受损的情况下，口咽部定植菌通过受损黏膜，经咽旁间隙蔓延，或由淋巴循环、扁桃体静脉系统侵入颈内静脉，形成感染性栓塞性静脉炎，继而局部或全身播散导致化脓性感染及败血症。菌栓首先进入肺循环，表现为肺部脓毒性栓塞、肺脓肿，胸腔积液、脓胸；菌栓如进入体循环，可引起关节炎、化脓性骨髓炎等多部位感染。但该患儿大血管彩超均未提示栓塞，且细菌培养为金黄色葡萄球菌，非LS最常见的致病菌（坏死梭菌），因此无LS依据。闭合性钝伤是关节/骨/软组织感染后出现迅速血流感染的诱发因素，需考虑急性血源性骨髓炎可能，且皮肤及肺部多发结节样病灶，则需警惕金黄色葡萄球菌感染。患儿血培养、骨髓培养、左胫骨骨膜下穿刺液培养均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），脓毒血症诊断成立；而且患儿存在2个或以上非相邻器官感染金葡菌（皮肤、肺、骨关节、肌肉、血流），符合金黄色葡萄球菌播散感染（DSAI）诊断标准。

万古霉素是治疗MRSA血流感染和骨髓炎的首选药物且可以单独使用，但单独使用万古霉素对儿童社区获得性（CA）MRSA重症感染疗效不足。利奈唑胺为全合成噁唑烷酮类抑菌剂，主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，在感染的骨骼、肺部及皮肤中有较好的药物浓度，尚可抑制CA-MRSA产生杀白细胞毒素。本例首先予以万古霉素抗感染并行左胫骨骨髓炎病灶清除+灌洗，虽然血压及血小板恢复正常，但反复寒战高热，肺部及皮下结节有增多趋势，白细胞及中性粒细胞进行性增高，CRP居高不下。根据利奈唑胺组织浓度高（肺、关节、肌肉），万古霉素血液浓度高特点，加用利奈唑胺治疗，体温和CRP逐日下降，皮下结节和肺部结节逐日减少并消失。

临床医师应该提高对CA-MRSA所致的播散性感染的认识，皮肤定植的金葡菌乘虚侵入也可导致重症CA-MRSA感染。对于存在脓毒血症及全身组织多发播散性病灶的患儿，需及时给予病灶清除，必要时可联用血液浓度高的万古霉素和组织浓度高的利奈唑胺以提高患者的治愈率。

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原文出自中国当代儿科杂志

年第18卷第9期第页-第页

邓小鹿王霞张慈柳等

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