开课通知
乡村全科实践技能面授集训班
上课时间：
3月17日（明天）上午9点
上课地点：
湘雅医学院国际报告厅（福庆楼4楼桐梓坡路校门口正对面）
到场即送：
实践技能《通关宝典》一册。
详询：
黄老师
林老师
今日知识点：肺炎
一、概述1.解剖分类：(1)大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。
(2)小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。
(3)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2.患病环境分类：(1)院外获得性肺炎（社区获得性肺炎)：致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌;
记忆口诀：在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）其次为支原体、流感嗜血杆菌、衣原体
(2)院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等
记忆口诀：一个老伯（克雷伯杆菌)，在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜，老伯的工作是搬砖（砖红色胶冻样痰）的
A.无感染因素：无感球流感（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）
B.有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属)
二、常考肺炎的特点归纳总结病原体
痰液特点
首选抗生素
病例题解题的关键词
肺炎链球菌
铁锈色痰
青霉素G
青壮年+受凉或淋雨后+寒战、高热+铁锈色痰+口角或鼻周单纯疱疹+胸片肺实变影、支气管充气征+听诊“支气管呼吸音”
肺炎克雷伯杆菌
砖红色胶冻样痰
氨基糖苷类
老年人+寒战、高热+砖红色胶冻样痰+胸片“蜂窝状脓肿+肺大片块影+叶间隙下坠”
肺炎支原体
少量黏痰
红霉素
儿童青少年+病前旅游史+起病缓、低热+咽痛、肌痛+X线胸片可有“斑片状阴影”
绿脓肝菌(铜绿假单胞菌）
黄绿色脓痰
氨基糖苷类
军团菌肺炎
少量黏痰，或脓痰、血痰
红霉素
中老年人+寒战、高热+X线胸片可见肺下叶“斑片状阴影”
金黄色葡萄球菌
脓痰带血丝或呈脓血状
耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素
小儿或老年人+寒战、高热+脓痰带血丝+X线胸片肺大片影中“圆形透亮区、液气囊腔”
习题演练
1.不易引起空洞的肺炎是
A肺炎链球菌肺炎
B金黄色葡萄球菌肺炎
C克雷白杆菌肺炎
D大肠杆菌肺炎
E梭形杆菌肺炎
2.男性，50岁，一天来寒战高热（39.6℃），咳嗽伴左胸痛，咯痰呈砖红色胶冻状，量多，查体轻紫绀，BP10．7/6．7KPa（80/50mmHg），左肺叩浊，呼吸音低，X胸片左肺呈多发性蜂窝状阴影，最可能的诊断为
A肺炎球菌肺炎，休克型
B葡萄球菌肺炎
C厌氧菌肺炎
D军团菌肺炎
E克雷白杆菌肺炎
3.下列哪种细菌性肺炎一般不出现肺脓肿改变?
A流感嗜血杆菌
B军团菌
C肺炎克雷伯杆菌
D肺炎链球菌
E大肠杆菌
4.男性，34岁，2天前着凉后发热，体温38.9℃，伴呼吸困难，咳嗽，咳少量黄痰，腹泻两次，自服“先锋霉素”无效。人院查体：嗜唾，口唇轻度紫绀，脉搏次／分，呼吸28次／分，双肺叩清音，双下肺可闻及湿哕音，心律整，腹（-），血WBCl2．3X／L，中性87％，血气分析：pH7.35，PammHg，PaCmmHg，胸片示：左上肺前段、左下肺及右上肺前段、右中肺见斑片状阴影。最可能的诊断是
A军团菌肺炎
B金黄色葡萄球菌肺炎
CARDS
D肺栓塞
E支原体肺炎
5.男性，78岁，3天前着凉后出现发热，体温38.2℃，伴有咳嗽，咳黄痰，痰不易咳出。既往病史：3年前患脑梗塞，卧床，生活不能自理。偶有进食呛咳。体检：双下肺可闻及细小水泡音。胸片提示：右下肺背段片状影。血WBC10.8ｘ/L，中性79％，应用头孢唑林体温控制不佳。该患者可能合并哪类病原体感染
A耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
B军团菌
C肺炎链球菌
D真菌
E厌氧菌
A肺炎链球菌
B军团菌
C铜绿假单胞菌
D肺炎克雷伯杆菌
6.对β内酰胺类抗生素耐药的病原中，主要机制为产生超广谱β内酰胺酶的是
7.对β内酰胺类抗生素耐药的病原中，主要机制为青霉索结合蛋白结构改变的是
A少量铁锈色痰
B砖红色胶冻样痰
C脓痰带血丝或脓血状
D黄绿色脓痰
8肺炎克雷伯杆菌肺炎典型痰液表现是
9金黄色葡萄球菌肺炎典型痰液表现是
10.患者，女，16岁，外出郊游后出现头痛、咽痛，伴低热和肌肉酸痛，3天后出现咳嗽和少量粘痰，X胸片检查结果：双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影，1周后查体发现鼓膜充血，最可能的诊断是
A军团菌肺炎
B交原体肺炎
C浸润性肺结核
D厌氧菌肺炎
11患者，男，37岁。受凉后出现高热2天，体温达39～40℃，伴有头痛、寒战、咳嗽、咳血痰，恶心伴呕吐3次。查体：急性病容，神清，皮肤和黏膜可见散在出血点，口角可见单纯性疱疹，颈有抵抗，右下肺叩浊，可闻及支气管呼吸音和湿啰音。双侧病理反射未引出。该患者最可能的疾病是
A干酪性肺炎
B金葡菌肺炎
C念珠菌肺炎
D肺炎球菌肺炎
语音解析
文字解析
1.不易引起空洞的肺炎是
A肺炎链球菌肺炎
B金黄色葡萄球菌肺炎
C克雷白杆菌肺炎
D大肠杆菌肺炎
E梭形杆菌肺炎
答案
正确答案：A
试题解析
金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、梭形杆菌等感染的肺炎都可引起多发的肺脓肿。肺炎链球菌（又称肺炎双球菌）肺炎占感染肺炎中的50%以上，近年来由于抗生素的广泛应用，临床症状和不典型的多见，极少并发肺脓肿，出现空洞。
2.男性，50岁，一天来寒战高热（39.6℃），咳嗽伴左胸痛，咯痰呈砖红色胶冻状，量多，查体轻紫绀，BP10．7/6．7KPa（80/50mmHg），左肺叩浊，呼吸音低，X胸片左肺呈多发性蜂窝状阴影，最可能的诊断为
A肺炎球菌肺炎，休克型
B葡萄球菌肺炎
C厌氧菌肺炎
D军团菌肺炎
E克雷白杆菌肺炎
答案
正确答案：E
试题解析
选项A为肺炎球菌性肺炎休克型，患者可出现高热，左胸痛，血压低，左肺叩浊，呼吸音低等表现，但咳痰呈砖红色胶冻状，X线胸片呈多发性蜂窝状阴影不支持该诊断。选项B为葡萄球菌肺炎，患者可有高热，寒战，胸痛，血压低等，但肺部X线胸片呈现肺段或肺叶实变，亦可出现片状阴影伴空洞或液面，一般咳痰为脓性带血或呈粉红色乳状。选项C为厌氧菌肺炎，患者可有高热，寒战，胸痛等，但常伴有消瘦，贫血，痰奇臭似臭蛋味，临床常形成肺脓肿、脓胸、脓气胸等，故本例不支持。选项D为军团菌肺炎，患者可急性发病，高热寒战，但常可伴有头痛，肌痛，严重者可出现休克及呼吸衰竭；可有咳嗽，但痰量少，呈黏性；X线胸片呈斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，故本例可能性不大。选项E为克雷白杆菌肺炎，该病表现为急性发病，高热寒战，胸痛，咳嗽，痰量多，痰可呈黏稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色，胶冻状；可有发绀，早期出现休克；X线胸片呈多发性蜂窝状阴影等，综合该患者临床表现支持克雷白杆菌肺炎诊断。
3.下列哪种细菌性肺炎一般不出现肺脓肿改变?
A流感嗜血杆菌
B军团菌
C肺炎克雷伯杆菌
D肺炎链球菌
E大肠杆菌
答案
正确答案：D
试题解析
肺炎链球菌经上呼吸道吸入肺泡并在局部繁殖。细菌不产生毒素，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用，不引起原发性组织坏死或形成空洞。流感嗜血杆菌、军团菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌可引起组织坏死，形成脓肿。
4.男性，34岁，2天前着凉后发热，体温38.9℃，伴呼吸困难，咳嗽，咳少量黄痰，腹泻两次，自服“先锋霉素”无效。人院查体：嗜唾，口唇轻度紫绀，脉搏次／分，呼吸28次／分，双肺叩清音，双下肺可闻及湿哕音，心律整，腹（-），血WBCl2．3X／L，中性87％，血气分析：pH7.35，PammHg，PaCmmHg，胸片示：左上肺前段、左下肺及右上肺前段、右中肺见斑片状阴影。最可能的诊断是
A军团菌肺炎
B金黄色葡萄球菌肺炎
CARDS
D肺栓塞
E支原体肺炎
答案
正确答案：A
试题解析
患者特点：青年男性，受凉后2天起病，表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，血WBC及中性粒细胞轻度升高，胸片可见多处斑片状阴影，可确定患者为肺炎。同时患者存在消化道症状，出现Ⅰ型呼衰，且头孢菌素抗感染治疗无效，此皆为军团菌肺炎的特点。
5.男性，78岁，3天前着凉后出现发热，体温38.2℃，伴有咳嗽，咳黄痰，痰不易咳出。既往病史：3年前患脑梗塞，卧床，生活不能自理。偶有进食呛咳。体检：双下肺可闻及细小水泡音。胸片提示：右下肺背段片状影。血WBC10.8ｘ/L，中性79％，应用头孢唑林体温控制不佳。该患者可能合并哪类病原体感染
A耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
B军团菌
C肺炎链球菌
D真菌
E厌氧菌
答案
正确答案：E
试题解析
患者存在脑血管病及进食呛咳的易患因素，且部位为吸入性肺炎的好发部位右下叶背段，均提示为吸入性肺炎。而吸入性肺炎主要致病菌为厌氧菌。第一代头孢菌素对厌氧菌效果差，该患者用头孢唑林体温控制不佳，支持病原菌为厌氧菌的观点，故正确答案为E。
A肺炎链球菌
B军团菌
C铜绿假单胞菌
D肺炎克雷伯杆菌
6.对β内酰胺类抗生素耐药的病原中，主要机制为产生超广谱β内酰胺酶的是
7.对β内酰胺类抗生素耐药的病原中，主要机制为青霉索结合蛋白结构改变的是
答案
6.正确答案：D
7.正确答案：A
试题解析
主要耐药机制以产生超广谱β内酰胺酶为主的细菌为肠杆菌属细菌，因此选肺炎克雷白杆菌。铜绿假单胞菌虽然可以表现为该种耐药机制，但常非其主要耐药机制。主要耐药机制为青霉素结合蛋白结构改变的细菌为肺炎链球菌和MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。
答案
A少量铁锈色痰
B砖红色胶冻样痰
C脓痰带血丝或脓血状
D黄绿色脓痰
8肺炎克雷伯杆菌肺炎典型痰液表现是
9金黄色葡萄球菌肺炎典型痰液表现是
答案
8正确答案：B
9正确答案：C
试题解析
铁锈色痰为肺炎链球菌肺炎的典型痰液表现；砖红色胶冻样痰为肺炎克雷白杆菌肺炎的典型痰液表现；脓痰带血丝或脓血状为金黄色葡萄球菌肺炎的典型痰液表现；黄绿色痰为铜绿假单胞菌肺炎的典型痰液表现。
10.患者，女，16岁，外出郊游后出现头痛、咽痛，伴低热和肌肉酸痛，3天后出现咳嗽和少量粘痰，X胸片检查结果：双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影，1周后查体发现鼓膜充血，最可能的诊断是
A军团菌肺炎
B交原体肺炎
C浸润性肺结核
D厌氧菌肺炎
答案
正确答案：B
试题解析
患者特点为青年人，起病较缓慢，主要表现为低热伴头痛、咽痛、肌肉酸痛，轻度咳嗽，少量黏痰，1周后出现鼓膜炎（鼓膜充血）；X线胸片昱示双下肺野斑片状阴影。此为典型的支原体肺炎临床表现。军团菌肺炎起病急、高热、病程进展快；厌氧菌肺炎患者常有吸入史、高热、咳痰为腥臭样，X线征象可有脓胸、多发肺脓肿等；结核病的病变多数发生在双肺上叶。故本题B为正确答案。
11患者，男，37岁。受凉后出现高热2天，体温达39～40℃，伴有头痛、寒战、咳嗽、咳血痰，恶心伴呕吐3次。查体：急性病容，神清，皮肤和黏膜可见散在出血点，口角可见单纯性疱疹，颈有抵抗，右下肺叩浊，可闻及支气管呼吸音和湿啰音。双侧病理反射未引出。该患者最可能的疾病是
A干酪性肺炎
B金葡菌肺炎
C念珠菌肺炎
D肺炎球菌肺炎
答案
正确答案：D
试题解析
本例患者急性起病，高热、头痛、恶心、呕吐、皮肤黏膜可见出血点、有颈抵抗，应高度考虑有脑膜炎可能。另外，病历中还提示患者起病时有咳嗽、咳血痰，体征为右下肺叩浊、可闻支气管呼吸音和湿啰音，为肺炎的典型临床表现。综上分析，在临床上肺炎患者并发脑膜炎的应首先考虑肺炎球菌肺炎，据文献统计，约有15%～20%的肺炎球菌肺炎患者可出现肺外感染，包括脑膜炎。
开课通知长沙
开课时间：3月17日上午9：00-下午17:00
开课地点：湘雅医学院国际报告厅（医院旁）
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