作者丨张尧、马玉燕、金文婷

审阅丨胡必杰、潘珏

一、病史简介

男性，69岁，江苏南通人，-1-25医院感染病科

主诉：右胸及右腹壁疼痛伴干咳3周。

现病史：

3周前（-1-2）醉酒后次日出现右胸部持续性隐痛伴干咳，无发热、咳痰、咯血、呼吸困难等。

1-6胸痛进行性加重、咳嗽加剧，医院就诊，胸部CT示右肺炎伴右侧胸腔包裹性积液，予头孢呋辛*10d，胸痛、咳嗽明显缓解。

1-18再次出现胸痛，范围扩大至右侧胸背部及腹部，伴局部皮肤红肿和乏力纳差；1-22出现发热Tmax39℃，伴排便排气减少。血常规：WBC24.85*10^9/L，N95.2%。ESRmm/h。外院胸腹部CT平扫，(1)右肺团片影伴气液平，右侧胸腔少量积液；(2)右侧腹壁软组织增厚伴强化，周围结构模糊；腹部平片：肠腔少许气液平。考虑肠梗阻合并肺部及腹壁感染，予头孢地嗪+奥硝唑+利奈唑胺抗感染，体温峰值下降至37.5℃，排气排便好转；1-25随访血常规：WBC23.8*10^9/L，N94.5%。为进一步诊治，收入我院感染病科。

追问病史，患者醉酒后曾呕吐胃内容物2次；1-15拔除龋齿1枚；否认近期旅游史、生食史、有毒有害物质接触史、宠物饲养史、禽类接触史、昆虫叮咬史。

既往史及个人史：糖尿病20余年，长期口服降糖药物，血糖控制情况不详；高血压10余年，服用“北京0号”（含利血平、氢氯噻嗪）治疗。年因结肠MT行右半结肠切除术。

二、入院检查（-01-25)

体格检查：

T37.5℃，P84次/分，R20次/分，BP/60mmHg。

右侧腹壁大片皮肤发红，触痛明显，伴皮温升高，局部腹壁僵硬，波动试验（-）。

双肺呼吸音粗，未及明显罗音；HR84次/分，律齐，未及杂音；肝脾肋下未。

实验室检查：

血常规：WBC21.96X10^9/L，N92.4%，E0.0%；

hsCRP90mg/L；ESR＞72mm/H；PCT1.85ng/mL；

血培养：（-）

痰细菌、真菌涂片+培养、痰厚涂片找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养：均（-）；

肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验、EBV抗体、CMV抗体：均（-）；

血隐球菌荚膜抗原（-）；T-SPOTA/B：0/0；

寄生虫抗体（-）；

血气（不吸氧）：pH:7.58，PaCO2:39.0mmHg，PaO2:69.0mmHg；

生化：ALT/AST28/31U/L，Alb26g/L，Cr57μmol/L；

HbA1c(糖化血红蛋白)9.7%；

甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、RF、ASO、补体、免疫球蛋白：均正常。

辅助检查：

心超：左房增大，主动脉瓣膜及瓣环钙化，极少量心包积液。

三、临床分析

病史特点：老年男性，急性病程，主要表现为“胸痛、干咳”，病前有醉酒史。胸部CT表现为右肺实变伴空洞形成、包裹性积液，抗感染治疗症状曾有好转；拔牙后再次出现胸痛、逐渐加重，并出现右侧胸背部、腹部皮肤红肿热痛，伴有发热、纳差、乏力等全身症状，实验室检查提示炎症标志物明显升高，复查胸部CT示右肺团片影伴气液平（较前增多），右侧胸腔包裹性积液较前吸收，腹盆部增强CT示右侧腹壁软组织增厚，周围结构模糊。抗感染治疗似乎有效。疾病诊断分析如下：

肺脓肿伴胸壁、腹壁感染：根据上述表现，起病初期肺部病灶、包裹性积液考虑肺脓肿合并肺炎旁胸腔积液，后期肺部病灶增多，并出现右侧胸背部、腹部皮肤红肿热痛，考虑感染可能大。但肺部病灶与胸背部、腹部皮肤病灶是否同一疾病吗？肺部病灶为原发还是胸腹壁病灶为原发？

按“一元论”疾病分析，肺部病灶、胸背部、腹部皮肤病灶，需要考虑化脓性感染，肺脓肿的常见病原体以口腔厌氧菌为主，包括拟杆菌、梭杆菌、消化球菌和消化链球菌等，均可引起肺部化脓性感染，常为多种菌混合感染，但出现局部皮肤脓肿罕见。慢性化脓性感染的病原体需要







































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北京中科刘云涛