中国医药教育协会感染疾病专业委员会
中华结核和呼吸杂志编辑委员会
中国药学会药物临床坪价研究专业委员会
通信作者：刘又宁
中华结核和呼吸杂志年6月第38卷第6期
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
第二章氨基糖苷类抗生素
氨基糖苷类抗生素是从链霉菌或小单胞菌培养液中提取，或以天然品为原料半合成制取的一类水溶性碱性抗生素。临床常用的品种有链霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、依替米星、异帕米星及大观霉素等。氨基糖苷类抗生素属静止期杀菌药，其杀菌作用呈浓度依顿性。目前多个临床研究及荟萃分析结果表明，该类药物日剂量单次给药较相同剂量多次给药具有更好的临床疗效和细菌清除率，毒性降低或无差异。国家药典委员会制定的临床用药须知中建议：1次/d的给药方案可安全地用于肾功能正常的成人、儿童、中性粒细胞减低等患者，其疗效至少与日剂量相同而多次给药相仿，并可能减低药物毒性反应。本文主要介绍几种超说明书用法资料较多的药物。
链霉素
链霉素（streptomycin）对某些革兰阴性杆菌和结核分枝杆菌有较好的抗菌活性，但对多数革兰阳性菌抗菌活性较差。
一、说明书摘要
1.国内己批准的适应证：（1）与其他抗结核药物联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初始治疗，或其他敏感分枝杆菌感染；（2）单用于治疗土拉菌病，或与其他抗菌药物联合用于鼠疫、腹股沟肉芽肿、布鲁菌病及鼠咬热等的治疗；
（3）与青霉素或氨卞西林联合治疗草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎。
2.用法用量：肌内注射，成人常用量为0.5g/次，1次/12h。草绿色链球菌性心内膜炎：1.0g/次，1次/12h，疗程7d，合用青霉素；继以0.5g/次，1次/12h，疗程7d。治疗肠球菌性心内膜炎：1.0g/次，1次/12h，疗程14d，合用青霉素；继以0.5g/次，1次/12h，疗程28d。鼠疫：0.5～1.0g/次，1次/12h，疗程10d，合用四环素。土拉菌病：0.5～1.0g/次，1次/12h，疗程7～14d。结核病：0.5g/次，1次/12h或0.75g/次，1次/d，合用其他抗结核药。布鲁菌病：0.5～1.0g/次，1次/12h，疗程注21d，合用四环素。
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.预防人免疫缺陷病毒（HIV）患者的感染：IDSA指南推荐，HIV患者预防机会性感染的剂量1mg/kg·次，1次/d，肌内注射或25mg/kg·次，肌内注射，3次/周（C级）。
2.非结核分枝杆菌感染：美国胸科协会（ATS）和美国抗感染学会（IDSA）推荐可选用链霉素25mg/kg·次，肌内注射，每周2次或每周3次，联合其他抗菌药物治疗鸟型分枝杆菌及利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染（A级）。
3.惠普尔病（Whipp1e病）：桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）推荐对青霉素或头孢菌素过敏者可选用链霉素（1.0g/次，1次/d，肌内注射）联合磺胺甲噁唑片/甲氧苄啶（TMP-SMX，1片/次，1次/12h，口服）治疗10～14d后，改为TMP-SMX1片/次，1次/12h，口服，治疗1年（C级）。
（崔俊昌）
庆大霉素
庆大霉素（gentamicin）对包括铜绿假单胞菌在内的多种革兰阴性菌有较好的抗菌活性，是临床上用于治疗各种革兰阴性菌感染的药物之一。
一、说明书摘要
1.国内己批准的适应证：（1）治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用。与青霉素（或氨卞西林）合用可治疗肠球菌属感染。（2）对于敏感细菌所致中枢神经系统感染,如脑膜炎、脑室炎,可同时用本品鞘内注射作为辅助治疗。
2.用法用量:本品肌内注射或稀释后静脉滴注,成人常用量为80mg（8万单位）/次,或1.0～1.7mg/kg·次,1次/8h或5mg/kg·次,1次/d。疗程为7～14d。鞘内及脑室内给药,成人剂量为4～8mg/次,1次/2～3d。肾功能不全患者需调整用量。
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.联合其他抗菌药物治疗感染性心内膜炎:IDSA指南推荐可选用庆大霉素1.0mg/kg·次,1次/8h,静脉滴注,加多西环素mg,1次/12h,静脉滴注,治疗艾滋病患者巴尔通体属感染性心内膜炎（B级）。
美国心脏协会专家共识推荐可应用庆大霉素联合其他抗菌药物治疗巴尔通体属、链球菌及牛链球菌、耐青霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染引起的细菌性心内膜炎（B级）。
2.预防操作及术后感染:英国胃肠病学会推荐,在进行内窥镜下逆行膜胆管造影时可静脉给予单剂量的庆大霉素1.5mg/kg预防胆管炎（B级）。IDSA指南推荐对β-内酰胺类药物过敏且存在高感染风险的外科于术患者,静脉给予单剂量的庆大霉素5mg/kg预防感染,对接受胃十二指肠手术的患者,术前可静脉给予庆大霉素联合氯林可霉素预防感染；结肠于术患者,术前可给予静脉单剂量甲硝唑及庆大霉素预防感染；头颈部手术患者,术前可给予庆大霉素联合克林霉素预防感染；接受前列腺手术的患者,若考虑大肠埃希菌为主要病原菌时,术前可给予庆大霉素预防感染（C级）。
（二）超说明书用法
口服用药:一项前瞻性非随机对照试验研究结果表明,使用庆大霉素口服清除胃肠道定植的碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌安全有效；另一项随机对照试验研究结果表明,庆大霉素口服可有效去除定植在口咽及胃肠道的耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（C级）。
（崔俊昌）
阿米卡星
阿米卡星（amikacin）对多数肠杆菌科细菌抗菌活性较好,对铜绿假单胞菌、不动杆菌属、葡萄球菌属中甲氧西林敏感株亦有抗菌活性,但对链球菌属及肠球菌属抗菌活性较差,对厌氧菌无效。
一、说明书摘要
1.目前国内己批准的适应证:（1）铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、普罗威登斯菌属等敏感革兰阴性杆菌与葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）所致严重感染,如菌血症或败血症、细菌性心内膜炎、下呼吸道感染、骨关节感染、胆道感染、腹腔感染、复杂性尿路感染、皮肤软组织感染等；（2）由于本品对多数氨基糖苷类钝化酶稳定,适用于治疗对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药革兰阴性菌株所致的严重感染。
2.用法用量:成人肌内注射或静脉滴注,单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者,0.2g/次,1次/12h；用于其他全身感染,7.5mg/kg·次,1次/12h,或15mg/kg·次,1次/d。成人不超过1.5g/d,疗程不超过10d。肾功能不全患者需调整剂量。
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.非结核分枝杆菌感染:美国疾病预防控制中心关于HIV患者机会性感染预防和治疗指南推荐,阿米卡星（10～15mg/kg,1次/d,静脉滴注）联合其他抗菌药物,治疗HIV患者播散性鸟分枝杆菌复合群感染（C级）。桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）推荐对于严重脓肿脓肿分枝杆菌播散性感染,在应用克拉霉素6个月的基础上,可在初始2～6周内加用阿米卡星（7.5～10.0mg/kg,1次/d,静脉滴注）及亚胺培南或头孢西丁治疗（C级）；偶然分枝杆菌感染可选用阿米卡星（7.5～10.0mg/kg,1次/d,静脉滴注）联合头孢西丁及丙磺舒治疗2～6周,然后口服TMP-SMX或多西环素2～6个月（C级）。
2.细菌性脑膜炎：IDSA细菌性脑膜炎管理指南推荐（C级）。可选用阿米卡星15mg/kg,1次/8h,静脉滴注治疗敏感菌引起的细菌性脑膜炎（A级）。
3.预防用药：一项回顾性队列研究结果显示,较环丙沙星单用,阿米卡星联合环丙沙星可显著降低经直肠超声前列腺活检所致败血症的发生率（C级）。
（崔俊昌）
奈替米星
奈替米星（neti1micin）抗菌谱与庆大霉素相似。本品对氨基糖苷乙酰转移酶AAC-（3）稳定,故对因产生该酶而对卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素及西索米星等耐药的菌株亦可能有抗菌作用。
一、说明书摘要
1.国内批准的适应证：（1）治疗敏感革兰阴性杆菌所致严重感染,如铜绿假单胞菌、变形杆菌属（吲哚阳性或阴性）、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属及柠檬酸杆菌属等所致的新生儿脓毒症、败血症、中枢神经系统感染（包括脑膜炎）、泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、腹膜炎、胆道感染、皮肤或骨髓感染、中耳炎、鼻窦炎、软组织感染、李斯特菌病等。（2）本品亦可与其他抗菌药物联合用于治疗葡萄球菌感染,但对耐甲氧西林葡萄球菌感染常无效。
2.用法用量：肾功能正常的成人可肌内注射或稀释后静脉滴注,1.3～2.2mg/kg,1次/8h,或2.00～3.25mg/kg,1次/12h；治疗复杂性尿路感染,1.5～2.0mg/kg,1次/12h。疗程均为7～14d。日最高剂量不超过7.5mg/kg。肾功能减退患者需调整剂量,并且用药期间应定期检查肾功能。
二、超说明书用药
国外研究观察了奈替米星日剂量单次给药和3次给药方案在严重系统感染中的有效性和安全性,结果表明,日剂量单次用药的临床疗效要优于日剂量3次给药。（C级）
（崔俊昌）
妥布霉素
妥布霉素（tobramycin）与青霉素及头孢菌素类联合,对铜绿假单胞菌及多数肠杆菌科细菌有协同作用。通用名称为硫酸妥布霉素注射液。
一、说明书摘要
1.目前国内已批准的适应证：（1）铜绿假单胞菌、变形杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的新生儿脓毒症、败血症、中枢神经系统感染（包括脑膜炎）、泌尿生殖系统感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染及腹膜炎、骨髓感染、烧伤、皮肤软组织感染、急性与慢性中耳炎、鼻窦炎等,或与其他抗菌药物联合用于葡萄球菌感染（耐甲氧西林菌株无效）；（2）用于铜绿假单胞菌脑膜炎或脑室炎时可鞘内注射给药；（3）用于支气管及肺部感染时可同时雾化吸入本品作为辅助治疗。
2.用法用量：肌内注射或静脉滴注。成人：1.0～1.7mg/kg,1次/8h,疗程7～14d。
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.普罗维斯登菌属、柠檬酸杆菌属所引起的复杂性、复发性尿路感染：美国说明书中推荐的适应证包括普罗维斯登菌属、柠檬酸杆菌属所引起的复杂性、复发性尿路感染（A级）。
2.预防术后感染：美国术前抗生素用药指南推荐,对存在高感染风险的手术患者选用妥布霉素（1.0～1.7mg/kg,1次/8h,静脉滴注）联合其他药物如甲硝唑、喹诺酮类等预防胆道手术、肠道手术、腹腔镜手术、子宫切除术、肝移植、胰脏及胰脏-肾脏移植术及整形外科手术的术后感染；妥布霉素联合克林霉素预防剖宫产、经直肠前列腺活检术后感染；妥布霉素联合氟喹诺酮预防泌尿道手术术后感染（A级）。
3.预防连续静脉血液透析患者感染：美国克利夫兰诊所抗生素应用指南推荐,可选用单次剂量妥布霉素5～6mg/kg预防连续静脉血液透析患者感染（C级）。
（二）超用法
一项随机交叉研究观察了妥布霉素日剂量（10mg/kg·d）单次用药和3用药相比对囊性纤维化儿童抗假单胞菌感染的疗效,结果表明两种给药方案的疗效和肾毒性相当,无明显差异（B级）。
（崔俊昌）
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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