翻译：刘兴会陈锰单位：医院参考文献：RobertResnik.Managementofthemorbidlyadherentplacenta(placentaaccreta,increta,andpercreta).UpToDate..

胎盘植入可导致大出血，严重时危及孕产妇生命。但是，因为缺乏大样本的随机对照研究，胎盘植入的临床处理主要还是依据小样本的研究证据、个人经验、专家意见和良好的临床决策和判断。

对于产前影像学检查怀疑胎盘植入的孕妇，应该全面告知其可能带来的不良结局，包括大出血、输血、子宫切除等。

产前保健的重点包括：

①如有贫血，及时纠正。

②对于23-34周有早产风险者（如产前出血）给予促胎肺成熟。

③给予有阴道流血的Rh-D阴性血型孕妇抗-D免疫球蛋白。

1.一般准备

①充分告知术中可能出现的并发症和相应的干预措施，包括严重出血、输血、损伤或部分切除膀胱、损伤肠道等，可能需要子宫切除控制出血。

②多学科团队协作管理，医院终止妊娠，以降低围产期并发症风险。多学科团队包括母胎医学专科医生、麻醉医生、新生儿科医生、放射科医生、ICU专科医生、血库和护理人员，如果涉及子宫切除、膀胱、输尿管等脏器损伤或修补，必须有丰富经验的妇科医生、普通外科医生、泌尿外科医生、血管外科医生参与。

③择期剖宫产较急诊剖宫产更为安全，但有些急诊原因可能导致提前终止妊娠，如胎膜早破和早产临产。

④择期手术者，可以采用全身麻醉或者持续硬膜外麻醉。

⑤至少两个及以上大的静脉通道。

⑥准备气压治疗措施，因为手术、大出血、输血都会增加产后血栓的风险。

⑦准备充足的血源，必要时启动大输血方案，如有条件可以采用自体血回输。

⑧如有条件，可在具有放射检查及操作条件的手术室进行手术，以减少转运。

⑨必要时可放置三腔尿管和输尿管支架，以利于评估泌尿道情况。

2.血管球囊和动脉栓塞

虽然血管球囊和动脉栓塞在胎盘植入中的应用已经比较普遍，但是其应用价值，尤其是在降低出血、减少输血以及缩短手术时间等方面还有待进一步研究。应用时应注意预防和处理其并发症。血管球囊和动脉栓塞在胎盘植入中的应用已有较多报道，此处不赘述。

1.时机

胎盘植入合理的终止妊娠时机尚有争议。指南建议可在妊娠满34-36周，完成促胎肺成熟治疗后择期剖宫产终止妊娠，以降低继续妊娠可能带来的出血风险。

2.手术原则

术前充分评估，全面的影像学检查可以辅助术前决定直接行子宫切除还是可以采取保守治疗。如果术前影像学检查证实胎盘植入确切，尤其是植入部位在前次剖宫产瘢痕处者，建议术中原位保留胎盘，直接行子宫切除以减少大出血风险。术中强行剥离植入胎盘可导致严重出血带来的一系列并发症，延迟切除子宫有时可能危及生命。

3.胎盘植入保守治疗

对于渴望保留子宫以及切除子宫可能严重损伤周围脏器的患者，可以采取保守治疗，但应充分告知保守治疗相关风险，包括出血、感染、急诊子宫切除等。

①原位保留胎盘：避免剥离胎盘以导致大出血。但近远期并发症多，包括严重出血（53%）、败血症（6%）、二次手术切除子宫（19%）、孕产妇死亡（0.3%）等，再次妊娠率为67%（15%-73%）。

②胎盘局部切除：主要应用于局部胎盘植入、宫底或者后壁胎盘植入，且没有大出血的情况。

对于发生大出血、大输血等患者，术后可考虑转入ICU进行监护和管理。注意术后仍有再次出血的风险，动脉介入栓塞治疗一般可以控制大部分的出血，从而避免再次手术。

1.管理胎盘植入的关键是多学科团队合作。

2.诊断确切的胎盘植入，预防性子宫切除可以降低大出血风险。

3.在34-36周终止妊娠，术前完成促胎肺成熟。

4.应在医院手术，术前可预防性置入髂内/腹主动脉球囊。

5.如有再次妊娠意愿，可选择性采取保守治疗措施，但应充分告知风险。

附表产后出血大输血方案和流程

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授课导师：刘兴会

中华医学会围产医学分会候任主任委员

医院产科主任

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