病例介绍
一名5岁的绝育雄性杰克罗素梗在手术3天后出现昏睡，腹痛和食欲不振。手术是处理空肠末端异物（草）的肠切开术。手术当天使用静脉输液，头孢唑啉，吗啡和美洛昔康进行肠切除术治疗，出院后用阿莫西林/克拉维酸，非罗考昔和曲马多进行治疗。
本次体格检查：
体温：38.1℃
心率：bpm
呼吸频率：60bpm
粘膜：浅粉色
体重/体况评分：9.22kg/6of9
腹中线切口清洁，干燥，完整，无液体流出
心肺：无杂音或心律失常，脉搏平坦/同步，支气管音正常
行走正常
腹部触诊：非常紧张，中度疼痛。腹部前部中间坚硬。该区域触诊时宠物需要用夹板保定。
检查结果
超声快速扫描：有腹水
腹部完整超声检查结果：腹中部胃肠动力降低和肠系膜表现异常，小肠有局灶性的液体聚集。流体回声增强。高度怀疑败血性腹膜炎。
腹腔穿刺：
诊所内细胞学检查：大量退行性嗜中性粒细胞，细胞内有球菌和棒状杆菌。
向实验室送交用于需氧/厌氧培养的腹水样品
血压：90mmHg，收缩期；1小时再次重新检查，/68
血液分析：
红细胞压积：42％（范围，36％-60％），血清轻度溶血
总蛋白：5.6g/dL（范围5.0-7.4）
白细胞：13,/μL（范围-15,）；嗜中性粒细胞：10,/μL（范围-10,）
血小板：83,/μL，有凝结现象（范围,-,）
钠：.8mEq/L（范围-）
钾：5.49mEq/L（范围3.6-5.5）
葡萄糖：mg/dL（范围70-）
尿素氮：37g/dL（范围6-31）
乳酸：1.89mmol/L（范围0.6-2.9）
肌酸酐：1.0mg/dL（范围：0.5-1.6）
丙氨酸转移酶（ALT）：IU/L（范围12-）
碱性磷酸酶（ALP）：1IU/L（范围5-）
总胆红素：2.1mg/dL（范围0.1-0.3）
白蛋白：1.7g/dL（范围2.7-4.4）
乳酸水平
血液中：1.89mmol/L
腹腔积液中：12.0mmol/L
葡萄糖水平
血液中：mg/dL
腹腔积液中：26mg/dL
治疗
在以前的空肠切开术部位进行探查性剖腹术。注意到周围肠道有开裂和轻度红斑。进行肠切除术和吻合术。动物从麻醉中顺利苏醒。
乳酸林格氏溶液：20mL/kg静脉推注；继续按13.5mL/kg/hr速度输液3小时
芬太尼：2mcg/kg/hr
多沙司琼：0.6mg/kgq24hIV
法莫替丁：0.5mg/kgq24hIV
氨苄青霉素/舒巴坦：22mg/kgq8hIV
恩诺沙星：10mg/kgq24hIV
基于术后诊断结果的治疗（见下文）：
羟乙基淀粉胶体：3mL/kg推注；然后按0.6mL/kg/hr输液
乳酸林格氏溶液：5.4mL/kg/hr
术后诊断结果
红细胞压积：32％（范围，38％-60％）
总蛋白：4.0g/dL（范围5.0-7.4）
血压：90mmHg，收缩期
1小时后的血压为/68。
第二天检查结果
血液分析
ALT：渐进升高
ALP：渐进升高
白蛋白：1.3g/dL（范围2.7-4.4）
球蛋白：1.4g/dL（范围1.6-3.6）
红细胞压积：20％（范围，36％-60％）
白细胞：26,/μL（范围-15,）；带状中性粒细胞：4,/μL（范围0-）
血小板：49,/μL，有凝结现象（范围，,-,）
凝血酶原时间（PT）/部分凝血活酶时间（PTT）：9.7秒（范围5.4-8.8）/32.0秒（范围9.1-15.6）
胶体渗透压：9.1mmHg（范围18-24）
血压：正常范围内，连续多普勒读数
治疗
已放置中心静脉导管。
浓缩红细胞：6小时内使用mL
人血清白蛋白：24小时内使用25%的mL
羟乙基淀粉6％胶体：25mL/kg/天
勃脉力（多重电解质溶液）：10mL/kg/天
Procalamine（含有电解质的3%氨基酸和3%丙三醇注射液）：40mL/kg/天
芬太尼（4mcg/kg/hr）/利多卡因（1mg/kg/hr）/氯胺酮（4mcg/kg/min）恒速输液
泮托拉唑：1mg/kgq24hIV
米索前列醇：3mcg/kgq8hPO
雷尼替丁：2mg/kgq12hIV
S-腺苷甲硫氨酸/水飞蓟宾：mgq24hPO
维生素K1：1mg/kgq24hSC
氨苄青霉素/舒巴坦：22mg/kgq8hrIV
恩诺沙星：10mg/kgq24hIV
马罗皮坦：1mg/kgq24hSC
多沙司琼：0.6mg/kgq24hIV
第三天
动物出现腹胀，推测是腹水。在矫正手术时，层建议使用杰克森比特（Jackson-Pratt）引流管，但当时外科医生根据腹部的整体外观，并没有使用引流管。
检查结果
胸部/腹部X光片：与肺炎相关的肺部浸润，腹胀推测是因为腹水
总蛋白：3.5g/dL（范围5.0-7.4）
血液尿素氮：45mg/dL（范围6-31）
葡萄糖：mg/dL（范围，70-）
ALT：IU/L（范围12-）
天冬氨酸氨基转移酶：IU/L（范围13-81）
ALP：IU/L（范围5-）
γ-谷氨酰转移酶（IU/L）：1.0（范围0-25）
胆红素（mg/dL）：直接结果7；间接结果7.3；总计45（范围，0.1-0.3）
白蛋白：2.7g/dL（范围2.7-4.4）
球蛋白：0.8g/dL（范围，1.6-3.6）
红细胞压积：22％（范围，36％-60％）
白细胞：51,/μL（范围-15,）；嗜中性粒细胞：42,/μL（范围：-10,）；带状中性粒细胞：5,/μL（范围0-）
血小板：36,/μL（范围，,-,）
PT/PTT：15.5秒（范围，5.4-8.8）/秒（范围9.1-15.6）
纤维蛋白原：50mg/dL（范围-）
D-二聚体：mcg/mL（范围0.0-0.4）
最终结果：由于预后不良而选择安乐死。
全科医生的观点
BarakBenaryeh，DVM，DABVP
几乎所有的临床兽医可能都做过肠道切开术。这个案例提醒我们手术的复杂性及其潜在的并发症。研究证明，手术后开裂的概率范围为2%至15.7%。防止这种并发症的意义非常重要，并且如果发生这种情况，要能够适当地诊断和治疗。
置宠物于安全之中
本病例中患犬在手术当天用美洛昔康治疗，出院后使用非罗考昔。非甾体抗炎药（NSAIDs）可能会导致胃肠道不良反应，并且本病例中不同的非甾体抗炎药物的混合用药进一步增加这种风险。美洛昔康的半衰期约为24小时，因此当开始使用非罗考昔时，美洛昔康仍然有活性。当更换不同类型的非甾体抗炎药时，建议有一定时间的清除期。虽然对于清除期时间长短有不同的看法，但普遍认为某些病例是需要清除期的。尽管患犬胃肠道已知存在问题，但并没有清除期。通过限制非甾体抗炎药的使用，我们能更安全处理胃肠道中可能出现的粘膜损害。很难确定非甾体类抗炎药在这个病例中扮演着什么作用。然而，在涉及胃肠道的手术中使用NSAID药物时，出于安全考虑还是应慎重使用。
确定问题
本病例中的临床医生在诊断败血性腹膜炎方面有着很好且完整的工作。配对乳酸和配对葡萄糖水平可以辅助诊断，但腹水中未发现细胞内存在细菌是关键发现。
手术治疗
败血性腹膜炎需要手术治疗。兽医行肠切开和吻合手术是适当的决定。纠正手术后，面临的术后选择就是关闭腹部，开放腹部，或者放置一个封闭的抽吸引流管，如杰克逊—普拉特引流管（JacksonPratt）。腹部放置开放式或封闭式引流管需要熟练掌握相关技术，细心的术后护理也同样重要，这对许多全科医生可能超出了他们的能力或思考范围。有研究比较了闭合腹腔、开放腹腔引流、封闭吸引引流管之间的结果，最终并无定论。当然在比较成功率的任何研究都很难比较具体临床病例，因为临床中有许多局限。最终还是取决于外科医生，包括术者对每种技术的熟练程度以及对清除受污染物质的效果的认识。
药物治疗
除了手术考虑，败血型腹膜炎还需要用药物稳定。患犬采用晶体疗法以补充流失的液体。病例中也采用胶体治疗用于纠正胶体渗透压降低（由腹膜炎动物常见的低蛋白血症所引起）。血管通透性增加导致流体和白蛋白渗入腹膜腔。在第2天，患犬的蛋白质，红细胞压积和胶体渗透压都在下降。此外，PT和PTT正在增加。另外一个考虑是使用新鲜冷冻血浆，这将有助于恢复胶体渗透压以及补充凝血因子。然而，鉴于动物有发展成弥散血管内凝血（DIC）的可能性，任何事情都不可能拯救这只狗。据统计，败血性腹膜炎病例的死亡率介于50%至68%之间。
这里重点是谨记胃肠道开裂的后果是如何严重。临床兽医师必须尽可能采取一切预防措施以防止这种并发症：对所有手术部位进行泄漏测试，缠绕肠道闭合处周围的网膜，任何术后用药应仔细考虑避免犯错。
专科医生的观点
KarlMaritato，DVM，DACVS（小动物）
这只狗安乐死是常规病例也可能会有意外结果的典型例子。虽然就诊3天前的初始处理看起来还算合适，但仍然存在一些疑问。最重要的可能是为什么第一次肠切开术会出现开裂。10%至15%的动物中异物肠切开手术会发生开裂情况。这其中原因可能有肠道质量差，该区域血液供应受损，白蛋白过低，手术中组织处理不当。在这个特定病例中很难推测原因，因为缺乏这方面的信息。
非甾体抗炎药（NSAIDs）
手术后动物使用了2种不同的非甾体抗炎药。虽然非常不鼓励混用非甾体类抗炎药，但兽医学文献中目前还没有科学证据显示，使用单一（原文如此，可能是写错了）的非甾体类抗炎药会导致肠切开手术裂开的风险增加。人类医学中的目前文献结论是互相矛盾的。不管怎样，在大多数外科医生的选择中，由于存在胃肠并发症相关风险，肠道手术后非甾体抗炎药的使用并不常见。
纠正手术
根据第一次手术后3天的初步症状，临床检查看起来很充分，最终的手术探查也很合理。切除开裂的肠切开术部位是标准程序，然后是彻底的腹腔灌洗。一个常见问题是一期缝合是否已经足够，或者使用闭合引流管或开放腹腔。文献在这一点上也是矛盾的，没有哪项单个技术被证明是更好的。开放式有并发症的困扰，且不比封闭式引流有更多好处。因此，本作者不推荐该技术。因为闭合吸引引流管有最低发病率，最好放置引流管且注意不要出错，虽然这不是绝对的。腹膜炎之后的腹水产生量取决于与初始原因相关的腹膜炎程度，并且由于腹水在愈合的炎症/迟缓期的影响，肠道切口的愈合更加困难。轻度的局灶性腹膜炎通常不会产生很多液体，也不需要引流。更严重的弥漫性炎症会导致大量腹水产生。
动物就诊时血检异常（升高的胆红素，ALT和ALP）表明败血症，因此适当的抗生素杀菌范围是非常重要的（已经采取）。手术前检查PT/PTT以获得基础数据是合理的。这个指标在术后第二天再次复查，凝血时间已经开始变长。这个趋势结合第2天的血小板降低是DIC的特征性表现。新鲜冷冻血浆是推荐治疗方法，因为它能够提高胶体渗透压和所有凝血因子，除了血管性血友病。DIC可能由败血症的发展所引起，这从胆红素和肝酶的持续升高以及白蛋白和白细胞的减少可以看出。
损失的白蛋白参与形成腹腔积液也是低白蛋白血症的一个原因。低蛋白血症作为肠道破裂的原因也是有争议的，因为研究结果也是互相矛盾。然而，低白蛋白血症可导致间质性水肿，这阻碍了愈合，并且还减少了毛细血管床的血流量，进一步可能会加重低血压和败血症的不利影响，乳酸生成增加，最后酸中毒。
在安乐死当天，腹水有所增加。我们不知道这种液体是否是低蛋白血症腹水或败血性腹膜炎复发引起，因为没有腹腔穿刺的细胞学检查记录或配对葡萄糖检测。然而，尽管采取积极处理措施，但仍出现了DIC恶化和败血症的证据。
败血性腹膜炎的存活率在30%至70%之间，平均为50%。动物术前和术后的整体护理是积极和合理的。虽然治疗方面的一些处理存在质疑，但当前文献对许多存在的问题看法并不一致，所以很难提出可以绝对改变这个病例结果的建议（如果有的话）。
BarakBenaryeh,DVM,DABVP,SpicewoodSpringsAnimalHospital
KarlC.Maritato,DVM,DACVS(SmallAnimal),MedVetCincinnatiandMedVetDayton
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