静脉血栓栓塞为常见、潜在威胁生命的疾病，据美国国家质量论坛报道，静医院相关死亡的第三大常见病因，为可预防的院内死亡的最常见原因。且为住院时间延长的第二大原因，为额外费用的第三大原因。

在脊柱手术患者，静脉血栓栓塞的风险尤其高。任何手术都能引起人体自然的血液凝集级联反应，机体处于暂时性高凝状态。脊柱手术的因素包括由于术后急性疼痛活动受限，术前存在的神经肌力减退或残障，以及其它血栓栓塞的高危因素，如创伤或肿瘤。

脊柱手术后静脉血栓栓塞的发生率未明确，报道不一，从0.3%到31%不等。差异的原因可能为研究对象（患者）间的差异，以及治疗和诊断手段的不连续。静脉血栓栓塞的预防包括机械和药物方法，多种方式最为有益。手术后采用弹力袜和连续加压装置等机械预防措施安全有效，而脊柱手术后抗凝药物预防却未广为接受。

抗凝治疗可预防血栓，但其安全性和开始用药时间尚存争论。使用抗凝药主要的问题在于出血，特别是脊柱手术后硬膜外血肿形成而引起神经压迫症状。尽管美国胸科医师协会和北美脊柱协会发布了静脉血栓栓塞预防指南，但均为明确提出一般性或特定性治疗准则。

美国医院从年起，采用多种方式预防脊柱手术后静脉血栓栓塞：加压装置+术前或手术当天应用肝素，并建了了成人静脉血栓栓塞预防量表（表1）。该研究纳入了年前2年内未采用该方案预防静脉血栓栓塞（预防措施不一）的脊柱手术的例患者，以及年以后2年里采用该方案的例患者。

表1脊柱手术早期静脉血栓栓塞预防

成人静脉血栓栓塞预防量表

所有带□的选项必须检查备选

1.静脉血栓栓塞的危险因素

年龄超过40岁

不能活动/瘫痪

肥胖

入住ICU

严重感染

髋、下肢、骨盆骨折

心力衰竭

炎症疾病

肺炎

呼吸衰竭慢阻肺

血栓形成倾向

恶性肿瘤

怀孕

静脉曲张

肾病综合征

使用雌激素

活动性胶原血管疾病

静脉血栓/肺栓塞病史

缺血性中风

深静脉/导管

手术

多发创伤

2.选择发生静脉血栓栓塞的风险分类

高危

□骨科大手术（包括下肢关节置换/骨折）

□脊髓损伤，多发创伤

□腹部/骨盆肿瘤手术

中等风险

□非ICU患者，或存在至少1项危险因素的平稳患者

□没有危险因素的中等手术

□大手术或存在危险因素的中等手术

□ICU，病情重（充血性心力衰竭，机械通气，败血症，烧伤）

低风险

□内科患者：自由活动，住院时间短（少于48h）

□外科患者：手术时间短于30min，可活动，无附件危险

3.静脉血栓栓塞预防选择（选择与上述风险分类对应的治疗）

高危

需要，选择以下一种用药方案□依诺肝素（克赛）40mg皮下1次/天

□依诺肝素（克赛）30mg皮下1次/12h（创伤优选）

□依诺肝素（克赛）30mg皮下1次/天（肌酐清除率低于30ml/min）

□磺达肝素2.5mg皮下1次/天（肌酐清除率低于30ml/min时禁忌）

□法华林（可迈丁）每天一次（维持国际正常值2-3）。需要，联合抗凝药应用

□卧床时使用连续加压装置

中等风险需要，选择以下一种用药方案

□肝素u皮下注射1次/8h

□肝素u皮下注射1次/12h(年龄超过75岁或体重低于50kg)

□依诺肝素（克赛）40mg皮下1次/天

□依诺肝素（克赛）30mg皮下1次/天（肌酐清除率低于30ml/min）

□磺达肝素2.5mg皮下1次/天（肌酐清除率低于30ml/min时禁忌）

选择性—根据情况选择用于抗凝药之辅助

□卧床时使用连续加压装置

低风险

□早期下地活动

4.现在和每两天晨检血常规（中等或高风险依上检查）

若血小板低于15万/mm3或下降超过50%通知医生。□每天国际标准值（如果使用的是华法林）

5.如果有出血倾向，停用下一次药物，通知主管医生。

6.□现在不需使用抗凝药预防静脉血栓栓塞。必须记录原因：

住院医/主治/教授签名

日期、时间

该新方案包括：每天皮下注射肝素U3次，对于年龄75岁以上或体重50Kg以下的患者，每天注射2次。同时采用连续加压装置。根据国际疾病分类代码第九版深静脉血栓和肺栓塞的定义，确定两组静脉血栓栓塞。因抗凝治疗引发的出血并发症，采用现代治疗术语代码确定学清除的硬膜外血肿。

研究结果显示，新方案实施前，例（0.5%）患者（平均年龄52.5岁）中25例发生了静脉血栓栓塞（2.7%），6例肺栓塞（0.6%），6例术后硬膜外血肿（0.6%）。新方案实施后，例患者（平均年龄54.5岁）中，10例发生了静脉血栓栓塞（1.0%），5例肺栓塞（0.5%），4例术后硬膜外血肿（0.4%）。新方案实施后，静脉血栓相关事件发生率的降低具有统计意义。

而且，早期积极抗凝治疗并未增加术后硬膜外血肿的发生率，且与文献报道具有可比性。

以上结果表明，医院，早期积极预防静脉血栓栓塞，可有效降低脊柱手术后静脉血栓栓塞发生率而不提高致病率。

值得一提的是，本研究中两组患者，在年龄，性别和种族方面具有匹对性，但两组患者年龄差别具有统计意义，有可能这种差异具有临床意义。但经过统计学修正验证，表明患者静脉血栓栓塞降低的原因在于采取的预防措施，而非年龄的差异。

本研究的结果有待随机对照临床试验研究证实，但一方面患者的数量，另一方面真正的安慰剂对照组对该组患者而言，不符合伦理。

本文来自丁香园骨科频道，系站友orthowhq编译。未经丁香园授权，禁止转载。

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