人血白蛋白

的合理应用

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你了解白蛋白吗？

白蛋白简介

01、体内白蛋白来源

人体内白蛋白是由个氨基酸依靠17个二硫键链接而成的环状结构,其相对分子质量为。肝脏是血浆白蛋白合成的主要场所,其合成速度与血管内胶体渗透压和血管外容积渗透压有关。白蛋白合成后进入血流,分布于血管的内、外空间,其中60%～70%的白蛋白分布于血管外,30%～40%分布于血管内,是人体体液的重要组成成分。白蛋白的半衰期约14～23d,每日约代谢其总量的6%～10%,白蛋白的主要代谢部位是肠道和血管内皮。

02、药用白蛋白来源

你绝对想不到

人血白蛋白的诞生完全是一个“政治任务”

在第二次世界大战期间，生灵遭到涂炭，对安全稳定的血浆替代品的需求急剧增加。

此时，哈佛大学医学院的Cohn教授与同事发明了低温乙醇分离法来纯化白蛋白，该方法作为血液制品生产经典工艺沿用至今。

目前，药用人血白蛋白来源于健康人血浆，经两次60°C、10小时加热灭活病毒处理而得。

目前,临床上公认的白蛋白输注指征有：

(1)大面积烧伤24h后;

(2)急性创伤性休克;

(3)急性呼吸窘迫综合征;

(4)血液置换治疗;

(5)肾透析;

(6)严重的低蛋白血症（白蛋白20g/L）伴腹水;

(7)急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。

误区一：白蛋白与营养支持治疗

目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后患者、营养不良患者、恶性肿瘤患者或危重患者。

许多患者及家属认为输注白蛋白可补充营养、提高机体免疫力或抵抗力,而且这种观念可谓“根深蒂固”,这导致了临床上大量的白蛋白被用作“营养制剂”。事实上,外科患者术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。

因此,外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。此时,输注外源性白蛋白并不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:(1)外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸,故营养价值低。(2)从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21d,人体仅能利用降解而成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。(3)输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热能和氮的摄入不足所致。

因此,要改善外科患者术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应从根本上解决营养不良的问题。应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。

误区二：　白蛋白并非可促进伤口愈合

传统观点认为,对手术后患者进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后应用白蛋白制剂相当普遍的另一原因。事实上,循证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善患者原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率,或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,术后常规应用白蛋白制剂是不值得推荐的。

误区三：白蛋白不能提高机体免疫力

临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这种用法显然不正确。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量a-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常的患者输注外源性白蛋白,还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并有加重循环负荷、增高血钠等不良反应。

误区四：白蛋白与体液治疗

体液治疗是外科基本疗法,特别是在手术后早期或外科危重患者,目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧气供应,维持水、电解质和酸碱平衡。

目前,临床上许多医生将白蛋白作为一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下[如严重创伤、手术、感染或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等],血管内皮功能损害,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,随之水也从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化。根据文献数据显示每使用白蛋白治疗例危重患者,就会增加6例死亡,提示危重患者使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现象的原因可能是源于白蛋白的抗凝活性,抑制了血小板聚集,通过抗凝血酶Ⅲ加强对活化Ⅹ因子的抑制,这对危重患者尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛细血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿。

基于临床证据,再加上人工胶体在扩容效果上优于白蛋白,我们认为白蛋白也不应作为外科患者手术后常规的体液治疗选择。

《医院联合会（UHC）人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》

传说中的美国《白蛋白临床应用指南》对白蛋白的使用有明确的推荐意见，如下：

出血性休克

●晶体溶液可以作为首选药物用于扩张血容量；

●成人患者输入4L晶体液后2小时无效，可考虑非蛋白胶体液；

●当对非蛋白胶体液有禁忌，可以考虑使用5％白蛋白；

●当对非蛋白胶体液有禁忌，可以考虑使用5％白蛋白；

非出血性休克（分布异常性）休克

●对于非出血性休克，晶体溶液可作为一线治疗药物；

●临床研究尚未证实胶体溶液用于治疗败血症更有效；

●当存在毛细血管漏伴肺水肿或严重的外周水肿时，应先给予4L晶体溶液，若无效，则应换用非蛋白胶体溶液。

●如果非蛋白胶体溶液的应用存在禁忌，则换用白蛋白。

●对于败血症的患者，应慎用非蛋白胶体和白蛋白。

肝切除术

●应首选晶体液；

●如晶体液无效，且患者存在贫血和/或凝血障碍，在考●虑应用白蛋白之前应先试用浓集红细胞或新鲜冻存血浆；

●在肝大部切除后（40%），用白蛋白维持有效循环容量是适当的；

●当应用晶体液导致严重水肿，应使用白蛋白。

烧伤

●在受伤后最初的24小时内，晶体溶液可作最初恢复体液容量之用；

●如符合下列各条件，则应将晶体溶液与非蛋白胶体溶液联合使用：

*烧伤面积大于体表面积的30%；

*烧伤发生后，已超过18－26小时；

*应用晶体溶液已超过4L。

如果非蛋白胶体溶液的应用存在禁忌，则换用白蛋白。

脑血流灌注(CPP)

●对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风或头部创伤引起的血管痉挛，应首选晶体液维持CPP。红细胞压积高的患者应首先用晶体液来扩张血容量。可应用甘露醇降低颅内压；

●如存在脑水肿的危险，应使用高浓度白蛋白（25％）作为胶体液维持CPP；

●如红细胞压积低于30，使用浓集红细胞扩张血容量。如扩容治疗无效，应使用血管收缩药。

营养支持

●对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源；但是对于不能耐受胃饲的病人，如符合下列各条件，则可以使用白蛋白：

*血清白蛋白浓度低于2.0g/dl；

*严重腹泻（2L/d）；

*持续腹泻（使用过短链氨基酸和微量元素制剂治疗无效，考虑并排除了其它可能引起腹泻的原因）

心脏手术

●晶体溶液应作为心肺分流泵的首选溶液；

●但对于某些病例而言，避免发生肺间质积液极为重要，此时将非蛋白胶体和晶体溶液联合使用效果更好；

●在用于手术后扩充容量时，应首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后是白蛋白。

新生儿高胆红素血症

●白蛋白不能与光线疗法同时使用；

●白蛋白可作为换血疗法的辅助治疗，但在换血疗法之前不能使用。

●晶体溶液和非蛋白胶体没有胆红素结合作用，因此不能作为白蛋白的替代品。

肝硬化和腹水穿刺术

●对患有肝硬化腹水的成人患者，应首选饮食调节（每日限钠2g）和利尿治疗；

●如上述治疗失败或不能耐受，或大量腹水（5L）需行腹穿的患者，可给予白蛋白（25％）或非蛋白胶体溶液；

●当抽取腹水量3L，需要扩容时应考虑应用晶体液

血浆置换

●大量血浆置换，（单次20mg/kg或20mg/kg周时可联合使用白蛋白）；

●治疗性血浆置换时，非蛋白胶体和晶体溶液作为经济有效的置换介质，可以替代白蛋白。

肾病综合征

●单独应用利尿治疗；

●急性严重性外周水肿或肺水肿的患者利尿治疗失败时，可短期应用25%的白蛋白联合利尿治疗。

肾脏和肝脏移植

●肾脏移植术中及术后使用白蛋白和非蛋白胶体溶液的有效性尚未证实；

●肝脏移植患者，由于术中失血过多，术中可能需要使用晶体溶液、血液制品、非蛋白胶体和白蛋白等扩容制剂；

●肝脏移植术后患者使用白蛋白和非蛋白胶体，可有效控制腹水、肺水肿和外周水肿；

●当符合下列条件可使用白蛋白：

*血清白蛋白浓度低于2.5g/dl

*肺毛细血管楔压低于12mmHg；

*红细胞比容高于30%。

根据专家共识，其他不合理应用有：

（1）白蛋白大于25g/L；

（2）无水肿伴随的低蛋白血症；

（3）营养不良；

（4）急慢性胰腺炎；

（5）透析中血压的支持；

（6）对利尿剂敏感的腹水；

（7）潜在的肝肾综合征；

（8）卵巢过度刺激综合征.

白蛋白禁忌症

●对白蛋白有严重过敏者。

●高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。

●严重贫血患者。

●肾功能不全者。

稀缺药品

目前，血液制品资源紧张，好药用在刀刃上，临床医生应严格合理应用白蛋白，以免造成不必要的医疗资源浪费。

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本文由兰璟生物整理报道

内容来源：莱医临床药学

原标题：人血白蛋白的合理应用

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