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肺炎第一节肺炎概述肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。共同临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿罗音。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。是否发病取决于两个方面：病原体：数量、毒力；宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损引起社区获得性肺炎（CAP）①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。一、解剖分类大叶性(肺泡性)肺炎：肺炎球菌肺炎小叶性(支气管性)肺炎：葡萄球菌肺炎间质性肺炎:病毒、支原体最能反映小叶性肺炎的病变特征的——细支气管及周围肺泡化脓性炎二、肺炎的病因分类（一）细菌性肺炎1．需氧革兰阳性球菌 如肺炎链球菌、葡萄球菌（包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）、甲型溶血性链球菌2．需氧革兰阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等。3．厌氧菌 引起吸入性肺炎、肺脓肿等。（二）支原体肺炎 （三）真菌性肺炎 （四）病毒性肺炎 （五）其他病原体所致肺炎1、社区获得性肺炎，即医院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最为常见，最常见的革兰阴性菌是流感嗜血杆菌，约占40％的是肺炎军团菌2．医院内获得性肺炎，即医院内感染，以需氧革兰阴性杆菌引起者最为常见随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化——革兰阴性杆菌肺炎不断增加第二节 肺炎球菌肺炎（大叶性）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变,临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎一、发病机制致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。病理分期：1、充血期：肺泡毛细血管扩张、充血2、红肝变期：肺泡内渗出物以红细胞为主3、灰肝变期：肺泡内渗出物以白细胞为主4、消散期：病灶吸收、消散、肺脏复张二、临床表现（一）症状患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到39℃～40℃，可呈稽留热，脉搏增快，呼吸急促。有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，咳铁锈色痰。患侧胸痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。（二）体征1.急性病容，鼻翼扇动，口角鼻周单纯性疤疹。早期肺部体征仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音2.并发症：严重败血症或毒血症并发感染性休克，尤其老年人并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液/脓胸/肺脓肿三、实验室和其他检查（一）血白细胞计数WBC多在10-30×／L，N80％，核左移,胞质内毒性颗粒可见，年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。（二）细菌学检查 在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片革兰染色光镜检查检查有大量中性粒细胞和G+成对或链状球菌则可能为肺炎球菌感染。痰培养在24-48h可确定病原体。（三）X线检查 早期:肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。实变期:肺叶或肺段实变,阴影中支气管气道征；消散期:炎性浸润渐吸收,可有片块区域吸收较早,呈现“假空洞”征。多数起病3-4周才完全消散,老年人可为机化性肺炎四、诊断与鉴别诊断（一）诊断①突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；②可有肺实变征或细湿啰音等体征；③血白细胞总数和中性粒细胞增高；④X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。（二）鉴别诊断1．干酪性肺炎 患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。2．葡萄球菌肺炎 感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影3．革兰阴性杆菌肺炎 多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，医院内获得性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和（或）血的细菌培养阳性是确认的依据。4．急性肺脓肿 早期相似，后期大量臭脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。5．肺癌一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳。五、治疗（一）抗菌药物治疗青霉素G为首选，过敏，轻症可用红霉素，林可霉素，左氧氟沙星。重症患者应使用头孢唑啉。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药（三）对症疗法：重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO2＜8kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。（四）感染性休克的治疗细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：1．控制感染根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。2．糖皮质激素的应用氢化可的松。具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。3．补足有效循环量 是抗休克的重要措施。先静脉输入右旋糖酐～ml或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。4．血管活性药物的应用多巴胺，间羟胺、5.纠正水电解质和酸碱紊乱，输液太快发生沸肺水肿和心力衰竭第三节葡萄球菌肺炎由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎，又称支气管肺炎。病因：葡萄球菌1、G+球菌，金葡菌致病力最强，是化脓性感染的主要原因2、葡萄球菌致病物质主要是毒素与酶溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。一、临床表现（一）症状 起病急，发热、咳嗽、咳痰（粘液脓痰），呼吸困难、紫绀、肺闻湿性罗音，体温升高，血中性粒细胞升高，重时发生呼衰、心衰。咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰（二）肺部体征 常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。二、诊断（一）临床表现 全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。（二）血白细胞计数 白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。（三）X线检查 肺叶或肺段实变，多发性浸润病灶，可形成空洞，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。（四）细菌学检查 痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。三、治疗（一）抗菌治疗 院外感染者可应用头孢唑啉或苯唑西林，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来万古霉素是对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。（二）病灶处理 第四节克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎亦称肺炎，是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。一、临床表现（一）症状 多见于中年以上男性，起病急，高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状(特征病变牢记)，胸部X线表现常呈多样性，肺叶或肺小叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。（二）体征 肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。二、诊断多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。三、治疗1.及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，绿脓杆菌抗菌药物：β内酰胺类、氨基糖甙类及氟喹诺酮类。2.流感嗜血杆菌肺炎的治疗首选氨苄西林，或先与氯霉素联用，后改为单用氨苄西林。3.肠杆菌科细菌肺炎时，羧苄西林或哌拉西林钠与一种氨基糖甙类联用，也联用氯霉素和链霉素4.治疗革兰阴性杆菌肺炎，宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，雾化吸入为辅，尚需注意营养支持、补充水分及充分引流痰液。第五节肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎。其主要病变为间质性肺炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。一、临床表现儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发性干咳为本病的突出症状，亦可咳少量粘痰，咳嗽持续时间较久。本病的体征可有咽充血，肺部常无明显体征，或有少量细湿啰音。二、诊断（一）临床表现 有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显。（二）X线检查 早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。（三）实验室检查 血白细胞计数正常或轻度增高，咽拭子或痰液等标本通过PCR技术检测肺炎支原体特异性核酸，具有快速早期诊断价值。痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可获确诊。此外，起病2周后约2/3病人冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体测定亦有助于诊断。三、治疗首选大环内酯类抗生素，红霉素，罗红霉素，克拉霉素。可用四环素类抗生素。药物疗程一般为2周。青霉素或头孢菌素类抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用针对性的抗生素治疗。SOLEDED攒钱去旅行，点一次广告＝2毛钱
