病情播报
患儿男，7月，主因“发现头围增大1月”入院，诊断为中枢神经系统白色念珠菌病，因病情需要，入院后行PICC置管术。入院第77天，患儿无明显诱因出现高热、寒颤、皮肤发花，查血常规提示白细胞CRPmg/L，双份外周血培养、1份真菌血培养、PICC血培养、PICC管端培养均提示鲍曼不动杆菌生长，对美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟等敏感，应用美罗培南抗感染、拔除PICC后，患儿体温好转、炎性指标下降，导管相关鲍曼不动杆菌败血症诊断明确。
时间：年7月10日
主讲人：窦珍珍医生
参加人员：感染内科全体医护
导管相关血流感染
一、定义
导管相关血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)指留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
二、感染方式
微生物引起导管感染的方式有以下3种:
1.皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染;
2.另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI;
3.微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。
三、临床表现
导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。除此以外，医院获得性心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染症状。
四、诊断标准
1.确诊:具备下述任一项，可证明导管为感染来源：(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血：外周血)≥3：l；(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h；(4)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
2.临床诊断:具备下述任一项，提示导管极有可能为感染的来源：(1)具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗症状好转；(2)菌血症或真菌血症病人，有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中1个来源于外周血)，其结果为同一株皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
五、治疗
1.导管的处理：是否拔除导管需考虑存留导管的临床风险和去除导管后对临床治疗的影响。
①仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徒感染灶时)可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养(推荐级别：B)。
②怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时，应当立即拔除导管(推荐级别：A)。
③中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别：B)。
④对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管(推荐级别：D)。
⑤念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管(推荐级别：A)。
2.如果导管必须保留，则需要采用抗生素封管治疗。若不能采用抗生素封管，则静注抗生素需通过受感染的管路输入。
3.病原菌和经验性的抗生素治疗：导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助予早期经验性抗生素药物的选择。一项例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6％)、金黄色葡萄球菌(13.8％)、铜绿假单胞菌(13.2％)、肺炎克雷伯菌(7.6％)和鲍曼不动杆菌(6.2％)是5种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到60％一9l％，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80％以上。在国内，革兰阴性杆菌耐药同样严重。鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。对于危重病人或者免疫功能低下的病人，也应注意覆盖革兰阴性杆菌（需要考虑覆盖假单胞菌）。另外，若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重病人病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。
六、预防
1.应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)。
2.应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位(推荐级别：B)。
3.条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的植入(推荐级别：B)。
4.不常规推荐抗生素涂层导管(推荐级别：A)。
5.正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施(推荐级别：A)。
6.在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)。
7.血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2％洗必泰或l％～2％碘酊，操作前待消毒剂干燥(推荐级别：B)。
双语导读主持人：冯文雅
（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）
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