某日有热心网友发来一张血培养报告单（图1），问怎么打，选用什么抗生素。图1血培养报告单

答：临床遇到血培养表葡阳性，先不考虑怎么打，第一步是「打假」：正确解读血培养报告，破解达芬奇密码。表葡是皮肤正常菌群，穿刺采血时带入污染的可能性较大，鉴别感染与污染以避免误诊误治，这是个挑战。

又答：此言差矣，不是不可能，而是很可能。

凝固酶阴性葡萄球菌，Coagulase-negativestaphylococci，CoNS）是一组革兰阳性球菌，有40多种，包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，与金黄色葡萄球菌的本质区别是不产凝固酶（coagulase）。

凝固酶可将血液中可溶性的纤维蛋白原转化为不可溶的纤维蛋白，形成血栓，细菌包藏其中，逃避人体免疫识别并大量生长繁殖释放毒素。但CoNS没有凝固酶，与金葡菌相比毒力较弱。

CoNS中以表皮葡萄球菌最常见，是人类皮肤的正常菌群，平时相安无事，致病因素常见以下几种[i]：

（1）在皮肤表面及毛囊根部定植，随穿刺或植入管路等有创操作进入人体，因为潜伏于毛囊根部，很难消毒彻底；

（2）在生物材料上形成生物被膜，逃避免疫识别与杀灭；

（3）免疫抑制或人工植入物。

微生物标本可分为两大类：

（1)开放性标本，如痰液、尿液、咽拭子等，检测部位处于开放状态，正常情况下是有菌的；

（2)无菌标本，主要是指血液、浆膜液及组织标本培养，检测部位密闭状态，正常情况无菌，被认为是感染性疾病的诊断「金标准」。

血培养是败血症诊断的金标准，血液是来自无菌部位的，属于高质量标本，一定靠谱、一定是诊断「金标准」吗？也未必，也有假阳性假阴性。

Weinstein等研究发现在3家医院个住院血培养阳性标本中，检出以下细菌几乎都是「真感染」而非污染，包括：金葡菌、肺炎链球菌、大肠埃希氏菌与其它肠杆菌、铜绿假单胞菌与白色念珠菌，而CoNS污染率81.9%（/），不确定5.8%，明确血流感染仅12.4%[ii]。

Hall等研究发现CoNS、棒状杆菌等血培养假阳性率较高（表1）[iii]，大部分血培养CoNS不是真感染！

a数据来源②，b数据来源[iv]

Leyssene等采用单次穿刺采血，分别采血1-6瓶，发现单瓶CoNS血培养阳性血流感染的阳性预测值（PPV）为3.5%，而2至6瓶同时阳性的PPV值分别为61.1%、78.9%、%、%与%[v]，由此看来，即使采用双侧双瓶阳性，CoNS污染可能性仍较高。

Seybold等采用24小时内多次采血培养，使用分子生物学方法鉴定污染，如同一患者的分离株非同一克隆则视作污染，结果发现39%的患者菌株非同一克隆且临床不相关，提示污染，说明采用2次或以上采血策略CoNS污染仍较常见[vi]。

看来血培养CoNS污染（假感染）还挺常见的，那么如何打假呢？

临床收到微生物报告单，需要来一场「头脑风暴」，首要任务是鉴别是感染还是污染，L大师教导我们：不能见风就是雨，见什么打什么，在正确诊断的基础上才能精准用药。

感染性疾病应力求病原学诊断并尽可能目标性、靶向、窄谱抗生素治疗，而正确的病原学诊断的前提是采集和送检合格标本，正确解读病原微生物报告，避免误诊误治。

临床上为了提高血培养阳性率并减少污染，提倡两个部位采血，每个部位需氧及厌氧培养各一瓶（双侧双瓶），儿童采用儿童瓶，厌氧瓶一般不需要。皮肤、血培养瓶消毒：为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生概率[vii]。

双侧双瓶同时阳性，感染的可能性较大；报阳时间（timetopositivity，TTP）也很重要，报阳时间越早，说明血液中菌量越多，感染的可能性越大，临床上遇到血培养3～5天后CoNS报阳的，这种污染的可能性就比较大了。

诊断血流感染不能仅参考血培养报告单，还需要结合临床判断，这也非常重要，不可忽视。如体温变化（发热或低温）、症状体征、生物学标志物（血常规、CRP、PCT）、影像学、组织病理学改变及治疗反应等。

假设某发热患者入院后送栓血培养，入院后体温已经恢复正常多日且无其它不适，第5天血培养1/4瓶报表皮葡萄球菌阳性，查血常规大致正常，CRP轻度偏高，PCT0.1，影像学包括心超正常，可大概率判断为污染，实无必要再打CoNS。

把污染当作感染而抗菌治疗，不必要的抗生素使用增加选择性压力，增加耐药风险，过度使用实验室资源，增加抗生素的附加损害与毒性，增加医疗费用，增加住院时间，所以「宁可错杀一千，不可漏杀一个」这种观点是不正确的。

（1）CoNS血培养阳性污染很常见，鉴别很重要；

（2）应根据报阳次数、报阳时间，结合临床表现、炎症指标、辅助检查等综合判断；

（3）避免过度治疗，减少耐药风险及抗生素的附加损害。

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如何判断标本污染，您有什么心得？

参考文献：

[i]RogersKL,FeyPD,RuppME.Epidemiologyofinfectionsduetocoagulase-negativestaphylococci.In:CrossleyKB,JeffersonKK,ArcherG,etal,eds.StaphylococciinHumanDisease.2nded.Chichester,WestSussex.Hoboken,NJ:Wiley-Blackwell;:–.

[ii]Weinstein,M.P.,M.L.Towns,S.M.Quartey,S.Mirrett,L.G.Reimer,G.Parmigiani,andL.B.Reller..Theclinicalsignificanceofpositivebloodculturesinthes:aprospective