中国糖尿病足防治指南

（版）

作者：中华医学会糖尿病学分会、中华医学会感染病学分会、中华医学会组织修复与再生分会

来源：中华糖尿病杂志，,11(2):92-

六、DFU

（一）糖尿病足患者及足部评估

临床上，治疗DFU的目的是减少心脑血管事件发生，降低死亡率；促进溃疡愈合，降低截肢率，保护肢体功能，提高患者生活质量。因此，为了达到该目的，对于每例足溃疡患者，必须对患者进行全身状况与足部状况的评估。科学的评估对制定正确的治疗方案及预后判断有重要意义。

要点提示

DFU评估是清创和修复治疗的前提，对制定正确的治疗方案及预后判断有重要意义（推荐，A级）

彻底有效的清创与伤口愈合直接相关，针对不同类型的伤口，应准确把握清创时机（推荐，A级）

物理清创是伤口治疗的基础，当物理清创不适合时可选择自溶性清创、酶学清创、传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类的清创术（推荐，B级）

DFU的减压治疗应当坚持个体化、持续性原则，结合患者足部是否感染、下肢是否缺血、患者本身意愿及溃疡的类型，制定其可接受的减压方案（推荐，B级）

负压伤口疗法是一种有效、安全、可行的促进伤口愈合的疗法（推荐，A级）

自体富血小板凝胶治疗是创面修复中安全、有效的治疗方法（可推荐，A级）

不同阶段的溃疡选择合适的敷料有助于促进肉芽组织生长与加速溃疡愈合（推荐，B级）

1.全身状况评估

糖尿病肾脏疾病、周围神经病变、自主神经病变以及LEAD等是糖尿病足发生的危险因素[]，患者高龄、长病程、血糖控制差、感染程度、全身营养状况、DPN、下肢动脉缺血等是导致溃疡不愈以及截肢的重要原因[15,]；吸烟、血糖控制不良、伴有踝关节反射缺失的周围神经病变及LEAD等是足溃疡复发的重要独立危险因素[]，透析治疗和血糖控制不良是血管内治疗后严重肢体缺血复发的独立预测因素，而严重急性肢体缺血症的临床复发与足溃疡复发、大截肢和死亡的发生率增加密切相关[]。因此，对于高危足患者，科学评估其全身状况，教育患者戒烟，给予营养支持，合理控制血糖、血压以及严格的调脂治疗，可以降低心血管事件的发生及防止足溃疡发生；对于足溃疡患者，由于合并多种慢性并发症，影响愈合因素复杂，临床医师除了对DFU创面进行准确的分期分级评估之外，还应全面评估患者全身炎症反应、循环代谢状态、血管状态、心理、认知状态、社会状态以及足机械力学[]，制定综合有效的治疗方案，以促进足溃疡早期愈合。

2.足部评估

对于足溃疡患者，足部评估包括足部血供状况、溃疡大小、深度，溃疡有无合并感染以及感染的严重程度等。合并严重缺血的足溃疡，应该积极改善血供，为溃疡清创创造条件；如果供血良好而感染严重，在彻底有效清创的前提下积极控制感染；对于神经性足溃疡且感染较轻的患者，可给予减压鞋垫和/或减压鞋穿戴，以促进溃疡的早日愈合[64]。但是目前由于减压鞋垫与鞋本身的原因，患者的依从性较低，从而影响其真正的效果[,]。

DFU创面评估

对足溃疡的评估需准确反映溃疡的部位、大小、深度、颜色、组织坏死情况、创面分泌物、溃疡周围炎症反应的范围、骨暴露或骨探查情况，特别要重视深部潜行的窦道或组织间隙的探查，必要时采用B超或磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）[]检查，有助于提高评估准确度。

DFU分类评估

临床上可依据足溃疡的病因和足坏疽的性质分类。

依据足溃疡的病因分类：

（1）神经性溃疡：足溃疡多位于足部压力增高处，如足底或足侧缘或胼胝深部或与骨畸形突出部位[]，常存在角化过度的组织，伤口表浅，边缘不规则，呈潜行性，伴感觉缺失，皮肤温暖，局部血液循环尚好，足背和/或胫后动脉搏动可触及，部分病情严重者可发展为Charcot神经性骨关节病。

（2）缺血性溃疡：溃疡多见于足缘、趾端、踝部和易反复受力摩擦的部位，伤口大小呈穿孔状，较深，边缘平坦、清晰，伤口床呈灰白色、黄色或黑棕色，肉芽组织很少，周围皮肤发白发亮，严重时色泽暗且伴静息痛，温度偏低，创面较干燥，渗血少，可见周围毛发缺失，足背和/或胫后动脉搏动极弱或不可触及。

（3）神经-缺血性溃疡：最常见，以足部远端发生较多。同时有神经性溃疡和缺血性溃疡的特点，常伴有深度组织坏死，有麻木感但痛觉不明显[]，同时可能出现下肢皮肤干燥、发凉等，足背动脉搏动减弱。

依据足坏疽的性质分类：

（1）湿性坏疽：多因肢端循环障碍导致肢端缺血坏疽，伴组织感染，在坏疽部位或周围形成感染创面，局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者伴有毒血症或脓毒血症等临床表现。

（2）干性坏疽：多发生在肢端血管严重狭窄或闭塞，也可由于近段血管的斑块脱落导致下游小血管堵塞，局部血供障碍，坏疽部位无合并感染而发生干性坏疽。

（3）混合性坏疽：肢端局部血供障碍引起干性坏疽，同时创面合并感染导致创面被坏死组织和渗出液覆盖。

DFU分级与分期

Wagner分级系统[]（表7）是目前应用最为广泛的分级方法，主要基于组织破坏程度、感染和缺血这三个因素，但该分类系统未能对创面存在的多种复杂情况作出综合性的评估，例如感染和缺血同时存在的深部创面。德克萨斯大学（TEXAS）伤口分类系统[]（表8）不仅对创面组织破坏程度作出分级评估，还对创面感染和/或缺血同时作出分期评估，因此该分类对一个复杂的创面作出综合性的评估更为全面。Wagner分级系统简明实用，TEXAS伤口分类系统全面明了，两个评估系统都可以为制定治疗策略提供指导。

表7糖尿病足Wagner分级[]

表8糖尿病足的TEXAS分级和分期[]

需要说明的是，现行分类系统都是静态的，当溃疡的组织破坏程度或感染和缺血发生改变时，分级和分期需要修正。

（二）DFU伤口清创

清创是指利用外力去除溃疡创面（或邻近病灶）的坏死和感染失活组织，以及去除嵌入伤口的外来物质，从而使得溃疡创面清洁并出现有活力的组织[]。合理的清创频率是伤口愈合的独立影响因素[]，可以去除坏死组织、更好地观察创面情况，有助于脓性分泌液排出、暴露细菌可能定植的位置从而控制感染或降低感染风险，使慢性伤口转化为急性或亚急性伤口从而加速愈合[]。

任何存在感染、坏死组织的创面都需要有效清创[]，但要严格把握清创时机，因过早或过迟清创都不利于伤口恢复：如对于干性坏疽可待坏疽范围局限，与周围正常组织分界清楚时再行处理[]；对于湿性坏疽应及时切开引流以达到创面减压的目的；当合并下肢血管病变时应避免清创时造成更大范围的组织坏死，可在充分改善下肢血运后再行清创；对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染，应紧急予以相应的外科处理[]。

1.伤口清创术分类

物理清创

物理清创是DFU治疗的基础，是使用锐器、组织镊等器械尽可能地将坏死的浅表、深部以及骨组织彻底清除的方法，清除范围包含创面周围所有坏死组织及痂皮等。对于感染严重造成骨质破坏、经评估可以通过药物规范治疗从而保肢的骨髓炎者，可逐步清除坏死的碎骨片，当合并深部组织感染时，例如骨髓炎、深部脓肿、坏死性筋膜炎等，应立即行切开引流[]。有效彻底的物理清创在去除坏死组织同时也可控制感染的进一步发展[]。在进行以上措施处理时，要遵循以下处理原则[]：最低点扩创、张力最高点及波动明显处切开；尽可能选择纵行切口，设计切口时充分照顾到足背、足底的动脉弓；足底切口避开承重、摩擦部位；尽量保留第1和5跖骨头，以保留足负重功能；根据功能和外形需要尽可能保留活性组织；使创面保持湿润的环境。

（1）锐器清创：锐器清创是指由拥有清创临床经验、熟悉组织解剖结构的临床医师使用锐器如剪刀、刀片等手术器械对创面的边缘、基底部等进行清理，用于清除创面的腐烂坏死组织、碎骨片、筋膜、痂皮等，直至基底可见出血的组织。当需要在很短时间内清除大量的坏死组织，如处理引起全身性败血症或坏死性筋膜炎的感染性创面时，外科清创是最有效的手段，有效的、规律的外科清创较不规律的清创恢复更快[,,]。

（2）超声清创：超声清创是利用超声波去除伤口细菌及微小异物的方法，相对于锐器清创，超声刀清创对于伤口的处理更为彻底，可降低患者疼痛感，被认为可以替代传统物理清创用以处理复杂的伤口。具体操作上，可使用低频超声每周三次进行清创，持续12周[]。对于Wagner3级及以上的患者，在标准治疗基础上加用超声清创可以加速伤口愈合，并使伤口细菌负荷量明显减少[,]。

（3）水刀清创：水刀清创主要通过应用高能的水柱精准去除创面边缘的失活组织，在充分清创的同时，可保留有活力的组织以促进愈合。水刀清创所需时间平均为9.5min[]，能达到清创彻底、杀菌和减轻细菌负荷、改善创面微循环的作用，有助于创面床准备。

无论使用的器械如何，物理清创都是进行伤口处理的关键步骤。清创时，应先用生理盐水清洗创面，清除组织碎片后再进行创面的敷料包裹，若坏死组织不断形成，需多次重复进行清创术[]。

自溶性清创

自溶性清创是指利用自身溶酶或具有蛋白水解作用的外源性酶类将失活的组织液化、软化、去除，同时又不损伤临近的正常组织，从而达到清创的目的[]。常见自溶性清创方法包括：水凝胶、清创胶、藻酸盐等清创。自溶性清创因具有易于操作、组织损伤小、疼痛轻微、不良反应少及减少瘢痕形成等优点，主要适用于基础疾病复杂、高龄、Wagner1、2级创面，尤其是足部仍有感觉的患者，不推荐用于缺血、干性坏死的组织创面[]。需要注意的是，自溶性清创时不可完全密闭伤口，避免清创不彻底带来的感染扩散。因此自溶性清创适用于有一定湿润度的非严重感染的伤口环境，且不能替代物理清创[]。在使用自溶性清创处理DFU创面时，如发现有脓性渗出物、异常气味及红肿、疼痛加剧时必须予以停用，否则可能会引起创面感染加重甚至导致败血症、截肢的发生[]。

酶学清创

酶学清创，是指通过使用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类分解、溶解和清除创面坏死或失活的组织，同时又不损伤周围正常的组织而达到清创目的。可用于有大量坏死组织的伤口，目前临床上常用的蛋白水解酶主要包括菠萝蛋白酶、木瓜蛋白酶、胶原蛋白酶、胰蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、人纤维蛋白溶解酶及糜蛋白酶等。酶学清创具有选择性高、疼痛轻微及易于操作等优点，但是其材料价格昂贵、清创周期长，可能损伤创面和创缘有活力的正常组织，而且酶的活性易受外界影响[]：如胶原酶对温度敏感，在pH6~8的环境中具有良好的酶学活性，但该酶对胶原蛋白具有很强的水解作用，而对其他蛋白作用较小，含有金属离子（如银、汞）的药物可抑制胶原酶的蛋白水解活性，影响其清创效果[]。

生物清创

生物清创，即蛆虫清创（maggotdebridementtherapy），是指通过将无菌蝇类幼虫放在创面上，通过清创、杀菌、改善创面微环境以及抑制和分解各种细菌的生物膜等机制，达到清洁创面、控制感染、促进创面愈合的一种清创方法[]。

与常规清创方法相比，蛆虫清创能提高溃疡愈合率、降低截肢率、缩短愈合时间以及增加不需要使用抗生素的时间等，无明显不良事件发生，且比常规清创方法更经济[,,,]。其适应证为：不能耐受外科清创的、严重浸渍、坏死和感染、病情复杂的高龄糖尿病足患者。禁忌证：对蛆过敏的患者、有开放的伤口进入腹腔等内脏器官、靠近大动脉和静脉的伤口、目前应用免疫抑制治疗及存在化脓性关节炎。蛆虫清创对铜绿假单胞菌严重感染的创面作用有限；伤口非常干燥是相对禁忌证[]。

尽管蛆虫治疗可能为治疗创面的一种科学有效的方法，但由于目前研究质量不高，证据级别欠佳；患者对蛆虫存在抵触情绪，不推荐为常规清创治疗方法[]。

2.不同类型溃疡清创方式的选择

临床医师对DFU患者进行科学评估后，针对不同类型的DFU，根据具体情况进行针对性处理，选择恰当清创术。

神经性溃疡的处理

神经性溃疡的清创方式主要以物理清创为主，早期若不合并严重感染时，可采用剪刀、手术刀等器械，对过度角化的皮肤组织进行彻底的清除，留下一个相对正常组织的基底，随后进行减压治疗。若神经性溃疡进一步发展，形成窦道合并深部组织感染，需使用超声清创等物理清创方法，彻底扩创去除较明显坏死组织，并根据感染程度、渗液清创、创面边缘皮肤条件选择不同的敷料清创治疗。

缺血性溃疡的处理

缺血性溃疡的处理应避免盲目扩创。轻度缺血性溃疡以物理清创为基石，可联合自溶性清创及酶学清创；中度缺血性溃疡仍以物理清创为主，自溶性及酶学清创为辅，但需注意清创过程中保护溃疡边缘，切勿将溃疡边缘一次性去除，从而导致溃疡坏死面积进一步扩大可能，影响愈合；对于重度缺血性溃疡者，应完善缺血状况评估，及时行下肢血运重建手术。在血运状况改善前，建议加强内科改善循环药物治疗，溃疡局部可使用碘伏纱布、含银藻酸钙敷料暂时处理，为进一步治疗提供机会。

神经-缺血性溃疡

神经-缺血性溃疡的清创原则是充分扩创及引流，尽可能去除失活组织。若溃疡存在潜行窦道及瘘管，可使用无菌探针探查溃疡是否已经深及骨、关节及腱鞘。如检查发现骨质外露或深达骨质，应考虑骨髓炎存在，强调在清创时对于脓性渗出物、溃疡深部组织应反复进行病原学培养。

（三）DFU创面修复

DFU创面修复的基本条件是：创面经过清创，坏死组织被彻底清除，深部脓肿得到充分引流，骨及创面感染得到有效处理，足部血液循环得到有效改善[]，全身营养状态逐步好转，创面进入修复期。

修复期处理原则是：为创面生长提供良好的环境和条件，促进成纤维细胞的增殖和基底肉芽组织快速增长使创面进入上皮化期，加速创面愈合。

创面修复期采用治疗方法较多，但应针对不同时期创面特点选择相应的治疗方案，以提高疗效缩短病程[]。

1.敷料的选择

目前，市场上可用于创面修复的敷料品种繁多，从传统敷料纱布、棉垫、凡士林纱布到现代敷料，依据其作用特点可分为透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生物型创面基质敷料等[]。

水胶体敷料

水胶体敷料是利用支持材料、含有亲水性和生物相容性的凝胶蛋白或多糖胶体粒子形成的敷料。水胶体敷料接触伤口，能有效吸收伤口渗液，在创面建立一个相对潮湿的环境[]。目前没有研究证据表明任何一种水胶体伤口敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效[,]。适应证：有少量或中度渗出液的慢性伤口。

水凝胶敷料

水凝胶能通过组织自溶方式溶解黑痂及坏死组织，达到清创作用，并保持伤口湿润环境。目前研究显示在治疗足溃疡方面，水凝胶敷料较基本的伤口接触敷料更有效，但没有证据表明水凝胶敷料优于海藻酸盐、泡沫、水胶体和水纤维敷料以及蛆虫疗法、血小板衍生生长因子等，建议基于患者及创面进行个体化的选择[,]。适应证：干性、腐烂或坏死性伤口，但感染或大量渗出的伤口除外[]。

藻酸盐敷料

藻酸盐是一种生物高分子材料，具有良好的生物相容性和无毒性等优点，能够减轻疼痛，吸收渗出液，保持湿润环境，减少伤口部位细菌感染，被广泛应用于生物医学领域[]。目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。适应证：感染、渗出量大的伤口。

泡沫型敷料

通过选择不同的聚合材料、控制泡沫塑料的厚度可以针对性用于吸收不同伤口渗出液，可以减少伤口面积，并防止浸渍恶化[]。但目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料更有效[]。适应证：需要中度或高度引流渗液、没有感染的溃疡。

抗菌敷料

抗菌敷料主要是指含纳米银离子敷料，该敷料含有不同浓度的银原子，以不同的速率以带正电荷的银离子的形式释放到伤口床中。银离子与细菌细胞壁和酶结合，破坏细胞壁，阻止细胞复制，导致细菌死亡[]。含银泡沫敷料可使伤口微环境恢复正常，有效地管理伤口生物屏障，防止感染，促进伤口愈合[,]；在需要局部抗菌治疗的伤口上使用含银泡沫敷料不仅具有提高临床疗效，而且具有成本效益[]，但是所有的研究样本量较小，研究质量较低，证据等级低，因此临床选择时需要慎重考虑。适应证：有少量渗出液的慢性伤口。

2.生物组织工程皮肤替代物的选择应用

DFU患者经过标准治疗，感染得到控制，肉芽生长良好，"创面床"准备充分，此时可考虑采用皮肤、皮瓣移植以重建皮肤缺陷。皮肤替代品包括生物工程或人工皮肤、自体移植（取自患者）、同种异体移植（取自他人）或异种移植（取自动物）。皮肤替代物通过提供细胞、可溶性介质和刺激愈合所需的细胞外基质，可作为治疗难治性创面的辅助治疗[]；与标准治疗相比，糖尿病患者足溃疡愈合率增加，截肢率略低，但缺乏长期效益的证据，成本效益并不确定[,]。此外，皮肤替代品应该用于血供良好的DFU。目前市场上可选择的生物组织工程皮肤替代物有以下几类：

自体真皮和表皮移植物

自体真皮和表皮移植物适用于各种原因所致较大面积的软组织缺损，包括DFU软组织感染坏死、外科手术清创后或截肢/趾后形成的较大创面，尤其是关节部位或附近影响关节功能的溃疡。利用自体真皮和表皮移植物覆盖在有肉芽组织的缺损面或裸露血管、神经、肌腱组织上面，有利于创面表皮爬行促进创面愈合，缩短愈合时间节省治疗费用[,]。

同种异体脱细胞真皮基质

同种异体脱细胞真皮是同种异体皮肤经过特殊处理去除皮肤组织内的细胞以及抗原成分而保留细胞外基质的生物材料，具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点，是大片组织缺损患者修复机体形态及功能的新选择，可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损。同种脱细胞真皮基质可以加速未感染、无缺血、全层DFU的愈合速度，缩短溃疡愈合时间，无不良或严重不良事件增加或与移植物相关的不良事件发生[,,]。

人工真皮替代物

目前市场上销售的人工真皮替代物主要有Apligraf、Dermagraft和TheraSkin等。Apligraf由人角质形成细胞形成的表皮层和成纤维细胞形成的真皮层构成，不包含任何抗原呈递细胞，如朗格汉斯细胞（Langerhanscell）、真皮树突细胞、内皮细胞或白细胞[]；Dermagraft是一种无菌、冷冻保存、人成纤维细胞来源的真皮替代物，由新生的真皮成纤维细胞在生物可吸收的聚乳酸网眼支架上培养而形成含有代谢活性的活细胞的三维人源性真皮替代物，只含有人类真皮成纤维细胞及其分泌产物，没有其他类型的细胞（如巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞或角质形成细胞）[]；TheraSkin是一种微创、低温保存的裂厚人体皮肤移植物，它含有天然的细胞外基质、原生生长因子和活细胞[]，人工真皮替代物将生长因子和细胞因子传递到伤口环境，帮助其愈合并缩短愈合时间[]。研究显示，人工真皮替代物能够促进难愈性足溃疡的愈合，且安全性良好[,,,]。网状Meta分析显示人工真皮替代物总的失败率较低，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要更多的研究来验证在DFU治疗中的安全性、有效性和失败率[]。基于目前的证据来看，人工真皮替代物可作为难愈性DFU的辅助治疗手段之一。

脱细胞生物羊膜

脱细胞生物羊膜是从富含细胞因子、生长因子和干细胞的人胎盘中提取的组织，含有结构胶原和细胞外基质，生物活性细胞和各种各样的生长因子和细胞因子，具有刺激再生和促进创面愈合的作用。Meta分析表明，脱细胞生物羊膜治疗可提高溃疡愈合率和缩短创面愈合时间，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要进一步的研究来验证在DFU治疗中的安全性、有效性和截肢率[,]。

3.自体富血小板凝胶

自体富血小板凝胶是通过采集患者外周血，用分离方法获得富含血小板的血浆，再加入钙剂及凝血酶使血浆形成凝胶样物质覆盖创面，血小板活化后释放出多种细胞因子，包括成纤维细胞因子，血管内皮生长因子等，这些细胞因子在创面产生生物效应促进损伤组织修复再生[]，同时，血小板本身及血小板活化释放一些抗菌活性肽也有助于抵抗微生物以防止创面感染[]。自体血小板凝胶能够显著提高糖尿病慢性难治性皮肤溃疡的愈合[]，Meta分析也显示使用自体血小板凝胶能够达到加速肉芽组织生长和上皮化作用，促进溃疡愈合[,,]。由于自体富血小板凝胶对于DFU的有益作用，应该将其推荐为难愈性足溃疡的标准治疗方案之一[]。

4.创面生物制剂（细胞因子）选择

创面修复过程涉及许多细胞因子的作用，包括表皮生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子-β、成纤维细胞生长因子和促红细胞生成素等，这些细胞因子对成纤维细胞的增殖、毛细血管的移行、肉芽组织生长和创面上皮化产生促进作用，最终促进糖尿病患者的伤口愈合[]。目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有粒细胞-巨噬细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子及表皮生长因子等[,]。

创面生物制剂使用的时机：创面感染控制、坏死组织彻底清除、创面进入修复期，才能达到最佳效果[]。

目前用于促进溃疡愈合的细胞因子有喷雾剂、凝胶剂和注射剂三种剂型，以凝胶剂为最多[,,,]。研究显示：在创面局部应用表皮生长因子喷雾剂，可以促进溃疡愈合，且该效果与患者的HbA1c水平无关[]，Meta分析表明局部应用表皮生长因子[]或血小板源衍生生长因子[]凝胶剂，可以促进糖尿病下肢溃疡的愈合；而溃疡病灶内注射重组人表皮生长因子[]，可以促进肉芽组织的生长及溃疡愈合[]。

5.高压氧治疗

高压氧治疗可改善组织缺氧，增强灌注，改善水肿，减轻炎症，促进成纤维细胞增殖、胶原生成和血管生成[]，有助于慢性伤口的愈合。国际足病工作组推荐使用高压氧疗法作为糖尿病足的有效辅助治疗[]，有助于促进足溃疡的愈合，可降低大截肢的发生风险，部分改善患者生活质量[,,]；但对于Wagner分级2级及以下的患者，并没有足够的证据证明高压氧治疗合理[]。唯一的绝对禁忌证是未经治疗的张力性气胸，在治疗前必须排除这种情况。高压氧疗法的不良反应包括：中耳气压性创伤、鼻窦/副鼻窦气压伤、牙齿挤压伤、肺气压性创伤、幽闭恐怖症、氧中毒（中枢神经系统氧中毒癫痫发作）、高氧近视、既往的白内障加快进展、低血糖、急性肺水肿[见于射血分数低（35%）和严重的主动脉狭窄患者]等[,]。因此，使用高压氧疗法用于临床治疗实践中应权衡其有效性、安全性和成本，以达到治疗效益最大化。

6.干细胞治疗

干细胞移植被认为是对"无治疗选择"的DFU患者的一种有希望的治疗方法[]，虽然近来研究显示干细胞移植治疗可促进侧支新生血管，改善ABI和经皮氧分压，降低静息痛症状评分，增加溃疡愈合率，降低截肢率[,,]，但由于该方法需要得到授权和卫生管理部门批准，目前仍处于临床研究阶段，因此干细胞移植治疗尚不能作为糖尿病下肢血管病变和糖尿病足的常规治疗手段[]。

（四）糖尿病足创面的减压治疗

DFU通常发生于足底压力高的区域，如跖骨溃疡。一旦溃疡形成，如果缺乏有效地减压，溃疡较难愈合。减轻足底压力对预防及治疗DFU有一定的帮助。目前减轻足底压力的方法主要有支具、鞋袜、外科手术。减压支具主要包括：全接触性石膏支具、速成全接触石膏支具、可拆卸支具，充气的鞋子、鞋垫，糖尿病足治疗鞋（处方鞋）。减压治疗中患者本身的配合程度也极为重要，故推荐应同患者商量并制定其可接受的个体化减压方案。

1.鞋袜减压治疗

在不伴缺血、感染可控的糖尿病神经性前足溃疡患者，当其他形式的生物力学减压方法无法使用时，应考虑充气的鞋子、鞋垫，医师可根据溃疡位置，足底压力情况对气囊充气，起到减压和防止硬质材料压迫的目的。气垫减压和纤维减压在溃疡治愈率方面没有显著性差异，但纤维减压能缩短溃疡治愈时间[]。

治疗鞋的减压能力低于全接触石膏支具，不能快速促进溃疡愈合。因此，治疗鞋的主要作用是预防足底溃疡发生和预防足底溃疡复发，不应作为主要的减压方法用于治疗足底溃疡[]，因此推荐使用治疗鞋（垫）以降低溃疡的复发率[]。

2.支具减压治疗

减压支具包括可拆卸的膝上减压装置、不可拆卸的膝上减压装置、矫形鞋等，需结合患者的足部感染情况、下肢缺血情况、患者本身的意愿进行选择。支具引起的不良反应可能有：关节的活动受限、增加走路时可能引起关节、髋部的不适甚至可能增加摔倒的几率[,]，故建议患者进行支具治疗初期应小心适应。

感染可控的糖尿病神经性（不伴缺血）前足溃疡患者

建议使用不可拆卸支具进行减压治疗，如全接触性石膏支具、速成全接触性石膏支具等。

全接触性石膏支具是用来分散足底压力最有效的方法，无感染的神经性溃疡（不伴外周动脉疾病）患者使用全接触性石膏支具后，溃疡愈合率为90%，溃疡愈合时间显著缩短（平均为18d）[]。全接触性石膏支具适应证：无缺血病变、无严重感染、无窦道的糖尿病足和急性或亚急性神经性骨关节病且不伴溃疡。禁忌证：3~5级糖尿病足、过于脆弱皮肤的腿或足，足背或小腿过度水肿。出现以下症状时，应拆除支具：①腿或足过度肿胀，导致支具变得太紧；②支具过于松弛；③支具表面被汗液浸透；④有难闻的气味出现；⑤体温突然上升；⑥患者自述不适或疼痛。

速成全接触性石膏支具：是在可拆卸石膏支具上绕一圈玻璃纤维石膏改造而成。使患者不能自行拆卸支具，提高患者依从性。速成全接触石膏支具促进糖尿病神经性足溃疡愈合的效果等同于全接触石膏支具，与可拆卸支具相比，具有安装方便、拆卸方便、费用便宜等优点[]。

使用全接触性石膏支具/速成全接触性石膏支具支具的患者的治愈率较可拆卸支具治的患者显著提高，治疗时间缩短，但在截肢率方面无显著性差异[,,,]。

不伴缺血的足底感染患者

无法使用全接触性石膏支具和速成全接触性石膏支具，可以选择使用可拆卸支具。

可拆卸石膏支具的制作是在全接触石膏支具制作后将其切开，用尼龙拉扣连接，使患者在休息时可以将其拆除，方便医务人员观察和处理伤口，但不能保证患者的穿戴时间。可拆卸支具的方便性及可及时调整行走不稳的情况，使患者依从性增加[,]，从而提高溃疡愈合率[]。

3.外科减压治疗

外科减压方法包括跟腱延长、趾骨头截除、关节矫形、足趾屈肌腱切断术等，适用于那些通过保守治疗不能治愈的活动性足溃疡患者，跟腱延长术仅适用于踝关节背屈受限的患者，注意事项应包括矫治过度、肌腱破裂和肌腱供血不足[]。其可能的并发症和副作用包括感染、步态不稳、急性Charcot神经骨关节病和转移性溃疡[,]。

有槌状趾、存在诱发溃疡的体征或有足趾溃疡的糖尿病患者，保守治疗失败，可推荐足趾屈肌腱切断以预防或治疗足趾溃疡[]。足趾屈肌腱切断术方法简单，便于实施，花费少，可用于有溃疡病史、传统方法治疗失败的患者，该手术有较高治愈率、相对较低复发率和术后并发症发生率[,]。

外科减压干预的并发症为：感染、步态不稳、急性Charcot神经骨关节病与肿瘤转移性溃疡，相比较于传统方法，外科减压干预花费更多[,]。

（五）DFU负压伤口疗法

1.负压伤口疗法的分类和原理

负压伤口疗法（negative-pressurewoundtherapy）就是在创面表面通过密闭敷料给予一个可控的负压环境，从而达到促进创面愈合的一种治疗方法[]。目前分为利用中心负压源的负压封闭引流和利用智能负压泵的真空辅助闭合两种技术[,]。负压封闭引流的特点是达到创面引流和保护，主要目的是用于创面床的准备。真空辅助闭合又分间歇式和动态式（持续性）两种类型，间歇式利用负压泵产生的负压和正压（负压泵停机下的压力为1个大气压），动态式（持续性）利用负压泵产生的高低负压变换在伤口处产生压力的变化，主要目的是促进创面愈合。

负压伤口疗法可以引流渗液、为创面提供湿性愈合环境。密闭环境可以隔绝外界细菌，减少创面感染；减少创面边缘的横向张力，缩小创面面积；为创缘提供血运支持，增加局部血流量；提高创面周围组织氧分压，刺激血管生成，刺激成纤维细胞的碱性生长因子的释放，增加细胞外基质构建；去除创面渗液中基质金属蛋白酶、炎性因子等愈合抑制剂，减轻组织水肿，从而促进肉芽组织生长，加快创面愈合[,,,,]。近年来，大量研究证实，负压伤口疗法具有促进DFU创面愈合，较标准治疗更具有良好的成本效益[,,,,]。负压伤口疗法现已广泛地应用于包括DFU在内的各种创面[,]。

2.DFU负压伤口疗法适应证和禁忌证

适应证

①Wanger2~3级溃疡[,]；

②Wanger4~5级溃疡经改善血供和手术治疗后形成的创面[,]；

③作为其他创面修复方法（血小板凝胶治疗、生物基质材料、自体皮瓣移植、异体脱细胞真皮植皮等）治疗前的基础治疗[]；

④采用自体皮瓣移植、异体脱细胞真皮植皮后辅助治疗以提高植皮成功率[]。

必须强调的是，选择的创面必须至少有一个可触及的足动脉搏动和良好的毛细血管充盈时间（2s），因为负压伤口疗法治疗有可能加重缺血[]。

禁忌证

（1）绝对禁忌证[,,,,]：清创后仍然有创面活动性渗血或暴露的血管，负压可能导致失血过多，必须在渗血或出血停止后开始负压治疗；创面周围存在暴露的器官以及创面存在有焦痂的坏死组织；未治疗的骨髓炎和化脓性关节炎等，负压伤口疗法治疗有可能形成脓肿而加重感染；怀疑恶性创面。

（2）相对禁忌证[,,,]：溃疡未经有效清创，坏死组织仍然较多或创面生物膜未清除，影响负压和引流效果；肢体远端血供和创面局部血流未得到改善，创面仍然处于缺血状态；深部组织感染未彻底清除及存在未处理的死骨及游离骨；合并痛风创面及合并凝血障碍性疾病。

3.负压泵参数与治疗时间的设置

负压泵参数必须根据创面分级、创面范围、单个或多个创面以及血液供应等因素设定，真空辅助闭合负压值建议控制在-40~-mmHg之间[]。真空辅助闭合间歇模式或动态模式的参数设定，推荐负压时间为5min正压或低负压时间为2min[]。负压封闭引流则推荐以负压值介于-~-mmHg之间，持续维持5~7d[]，在临床实际应用时应注意避免负压值设置过大导致创面血流减少从而造成组织缺血的情况发生。

4.注意事项

（1）注意观察和记录引流量及其性质变化，保持负压创面的密封性，妥善固定引流管并保证通畅[]。

（2）间歇停止负压引流时间不宜过长，减少因创面分泌物引流不畅导致堵管、厌氧菌感染、局部水肿加重等不良事件发生，从而影响愈合效果，延长创面愈合时间。

（3）负压伤口疗法治疗2周后创面状况无改善，需要对全身和局部情况重新评估，如果出现创面或相关的病情恶化，应及时更换治疗方案[]。

（4）术后患者在抗凝治疗中需要应用负压伤口疗法时，应加强监护和观察引流情况，如果出现创面活动性出血，应停止负压治疗，重新暴露伤口并控制出血[]。

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