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上海儿童医学中心
小爱说：
用于预测儿科人群围手术期死亡率的风险分层模型，往往基于患儿的合并症，而并不考虑手术固有风险。本文作者使用美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科数据库，通过建立并验证一个开放的风险分层模型，表述了新的观点，专科并不是儿科患者围手术期死亡的独立危险因素。运用多变量预测估算方法，将患儿合并症同手术固有风险相结合考虑预测30天死亡率具有较高的可信度。
儿科围手术期死亡率在全球范围内极低。然而，30天内死亡率可能从0.1%到15%不等，这取决于患者的合并症和手术时的全身状况。在过去的十年中，一些研究小组创建了风险分层模型，以提高对成人围手术期重大事件(包括死亡)的预测，并增进医生和家庭对围手术期风险的讨论，同时优化资源配置。在小儿外科人群中同样建立了类似的风险分层模型。
最近的一项研究中，我们创建了一种儿科风险评分来预测非心脏手术的新生儿、婴儿及儿童的围手术期死亡率。评分包括：患者的年龄(小于12个月)、存在肿瘤、外科手术紧急程度、至少存在一种合并症(如：呼吸道疾病、先天性心脏病、肾功能不全、神经或血液疾病)、并且存在危重特征(如：机械通气、正性肌力支持、术前心肺复苏)。该评分经内部大样本验证显示，其在预测非心脏手术儿童围手术期死亡率方面具有极高的准确性，然而，外科手术的固有风险并没有纳入我们的预测模型。
在最近的成人研究中，针对围手术期不良心脏事件的外科手术固有风险被分为三个级别(低、中、高)。这项研究分析表明，尽管对相同的部位(如：胸腔内、腹腔内、泌尿手术)的手术进行了分类，但一定部位手术固有风险仍存在很大差异。到目前为止，还没有类似的有关单一儿科手术固有风险的分析报道。美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科手术风险计算器是一种能够评估多种外科手术和有合并症患者手术并发症和死亡率工具。然而，美国外科医师学院国家外科质量改进计划中的儿科手术风险计算器对用户并不开放，也从未被公开验证过。
本研究应用美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科数据库：(1)论证手术固有风险和接受非心脏手术的新生儿、婴儿及儿童30天死亡率的关系；(2)建立并验证风险分层模型，该模型包括患者合并症、全身状况，以及因固有风险对手术进行的分层。我们的目标是创建一种开放式风险分层模型。
材料与方法
美国外科医师学院国家外科质医院并不明确，这项研究也不需要获得机构伦理委员会批准。下文描述的数据来源和研究人群与已建立儿科风险评分类似。数据来源美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科收集了18岁以下非心脏手术儿童的去标识数据，含个变量，其中包括术前危险因素，术中特征，以及住院和门诊患者术后30天的死亡率和并发症预后。经网站培训和认证的外科临床审查员使用包括病例回顾在内的各种方法提取数据。数据库中报告的不良事件和合并症根据严格的纳入标准确定。采用8天一周期的系统抽样策略，以避免病例选择上的偏差，并确保一周中每一天的不同手术病例组合都不相关。此外，为了确保所采集数据的质量，美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科数据库对选定的参与站点进行了评估者间信度审核。迄今完成的审核结果显示，所有被评估的手术变量的总体不一致率约为2%。数据库的排除标准是:18岁及以上的患者、外伤病例、实体器官移植、心脏手术、以及评估者间信度审核不一致率大于5%，或30天随访率小于80%的病例。由于出现频次少于25次，因此总共个罕见通用医疗术语被排除，相当于个病例。年至年间，美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科数据库中，只有0.7%（,例中的例）病例在分析中有一个或多个变量缺失数据。由于数据缺失率极低，因此没有使用缺失数据方法。研究人群本研究回顾性分析了年至年间美国外科医师学院国家外科质量改进计划数据库的儿科数据。分析的主要结果变量是30天死亡率。排除了出现频次少于25次的通用医疗术语。变量以下特征被采纳：年龄、体重、身高、性别、美国麻醉医师协会(ASA)全身状况分级、早产(小于24孕周、24至36孕周及大于36孕周)、手术类型(择期手术或急诊手术)、术前呼吸系统疾病(如:哮喘、慢性肺或气道疾病、肺囊性纤维化)、术前氧治疗、气管切开、肝胰疾病、糖尿病、先天性心脏病、急性或慢性肾脏疾病、神经系统疾病（如智力障碍、脑瘫、中枢神经系统疾病、颅内出血、癫痫）、免疫系统疾病、术前使用类固醇激素、肿瘤、化疗、术前正性肌力支持，术前机械通气，术前心肺复苏，以及术前输血(定义为术前48小时内输注全血或红细胞)。根据通用医疗术语进行手术分类。手术固有风险取决于所利用的通用医疗术语（个罕见通用医疗术语）在样本中至少出现25次。利用每个通用医疗术语的30天经验死亡率来构建通用医疗术语风险的四分位数，并创建4组与固有外科风险增加相对应的通用医疗术语。通用医疗术语风险四分位数1表示的30天死亡率范围为0％；风险四分位数2，0％死亡率0.14％；风险四分位数3，0.14％≤死亡率1.15％；风险四分位数4，死亡率≥1.15％。通用医疗术语风险四分位数1和2归类为低风险手术，风险四分位数3和4归类为高风险手术。基于检查通用医疗术语案例死亡率的分布水平，确定30天死亡率的临界值来定义通用医疗术语风险的四分位数。由于在国家手术质量改进计划数据库中，30天死亡率非常低，因此就手术病例数量而言，四个风险四分位数的大小并不相等。统计分析合并症和反映病例复杂性的数据以中位数和四分位间距表示，分类数据以数量和百分比来表示。单变量统计检验酌情选择Wilcoxon秩和检验或卡方检验，以P0.05的剔除标准应用逐步后退剔除法建立多变量逻辑回归模型，以确定30天死亡率的独立预测因素，并创建一种结合患者合并症和手术固有风险的多变量估算方法，以预测30天死亡率。患者合并症和手术固有风险被认为是30天死亡率的预测因素。使用似然比检验评估显著性，最终模型中纳入五个变量：体重（kg），ASA全身状况分级，术前败血症，术前正性肌力支持和术前呼吸机依赖（均在手术前24小时内）。在风险估算方法中，体重被二分类为小于或大于5kg，ASA全身状况二分类中的高级别ASA指ASA全身状况III或更高。连续风险因素的二分类是基于临床经验和对30天死亡率和非30天死亡率的高灵敏度和特异性的区分能力。在30天死亡率的多变量预测估算方法中使用了患者合并症和手术固有风险的二分类变量。考虑到合并症风险因素的数量，本研究建立了一个简化的多变量预测估算方法。多变量逻辑回归结果以校正优势比，95％CI和P值表示。30天死亡概率预测估算方法以经验概率、基于模型的预测概率表示，95%CI用于衡量估计模型的精度，而该模型是一个风险估算和手术固有风险分层模型。双尾α水平0.05为统计学显著性的界值。所有统计分析使用Stata15.0（StataCorp，美国）。模型验证最终采用个重复采样样本对多变量模型进行内部验证。在内部自举验证中，采用了多种方法对模型进行了评估，包括：c指数（曲线下面积）、偏差校正SomersD秩相关、NagelkerkeR2、逻辑校准方程的斜率和截距、预测和校准概率的最大绝对差(Emax)、识别指数D，不可靠性指数U和Brier二次概率评分B。内部自引验证，以个可重复采样样本数据集替代年至年国家外科质量进计划儿科数据，对多变量模型进行重新拟合。此外，使用年国家外科质量改进计划儿科数据库进行了外部模型验证，以评估模型在具有相似患者组合的外部队列中的通用性。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验进行模型校准评估，其中P值无显著性表明多变量预测模型可以很好地推广到新队列。使用受试者工作特征曲线下的面积评估模型识别力。受试者工作特征曲线下的面积为0.~0.被证明为可接受的模型识别力，≥0.被视为模型辨别力极好，将观察到的30天死亡概率与使用外部队列在多变量估算法中产生的拟合概率进行比较。功效分析和样本大小的考虑本研究分析所采用的样本量来自年至年美国外科医师学院国家外科质量改进计划儿科数据库，其中具有至少三种已标识合并症的患者提供了超过90%的统计功效，根据逻辑回归模型，检测得出最低和最高手术固有风险之间的30天死亡率差异为10%。功效分析使用nQueryAdvisor8.2版本(StatisticalSolutionsLtd.,Ireland)。结果最终样本为,例手术病例，个独立通用医疗术语纳入分析。排除了所有少于25次的通用医疗术语。在这些病例中，例(0.34%)涉及30天死亡率。所有通用医疗术语被分为四个级别手术固有风险四分位数。所有手术的完整列表见附录。死亡患者多为新生儿(41.8%比4.2%)、低体重儿(小于5kg，65%比9%)、ASA分级III级以上(96.7%比25.5%)、术前败血症(30.8%比7.9%)、正性肌力支持(32.4%比0.6%)、先天性心脏病(50.2%比10.0%)、术前48h内呼吸机依赖(65.5%比2.9%)，所有的P0.。以通用医疗术语风险四分位数表示的手术固有风险与30天死亡率显著相关(P0.，表1)，多变量逻辑回归分析揭示以下是30天死亡率的独立预测因素:体重、ASA全身状况分级、术前败血症、正性肌力支持、呼吸机依赖和风险四分位数。采用逐步后退剔除法，剔除标准为P0.05，新生儿、性别和先天性心脏病被剔除。表2显示了基于所有合并症和病例复杂性风险因素的30天死亡率校正模型重复应用独立预测因素创建预测30天死亡风险的多变量估算方法，针对合并症的所有协变量模式，计算出30天死亡率的预测概率，并按内在的手术风险进行分层。补充内容（