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导

语

在年3月31日-4月1日举办的第八届中山肾脏病学国际论坛暨中欧肾脏病学高峰论坛上，医院的郑智华教授做了精彩的学术报告。

血液透析导管相关并发症可以分为导管位置不良，导管相关性感染（CRB）和导管功能不全三个方面，郑教授从这三方面详述了导管相关并发症处理对策。

血透中心静脉导管分为NTC（无隧道导管，临时管）和TCC（有隧道导管，长期管）两种，NTC通常用于颈内静脉、颈外静脉、股静脉和锁骨下静脉，TCC通常用于颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉（髂外静脉更佳）。

导管位置不良主要由盲穿法造成，盲穿法导致的导管相关并发症显著增加。穿刺技术不佳、动静脉解剖异位、低血压等原因也可以引起导管位置不良。

颈静脉与颈动脉的解剖位置异常

导管位置不良常见类型有导管tip位置不佳；折管/贴血管壁；动静脉贯穿（左颈内静脉多见）；误入纵隔；误入其他静脉等。

为了防治导管位置不良，可以采取超声实时引导或DSA下实时穿刺的直视下穿刺，并合理选择穿刺点。上腔静脉通过颈内静脉中路置入NTC或后路置入TCC（36-40cm），下腔静脉通过股静脉置入NTC或髂外静脉置入TCC（45-55cm）。

NTC/TCC穿刺点的合理选择-股静脉与髂外静脉

CRB可以分为出口处感染、隧道炎、导管相关菌血症三类。

出口处感染：导管出口处有脓性分泌物、红肿、硬结或压痛，一般没有全身症状，分泌物培养阳性而血培养阴性。治疗方面，出口处感染需局部消毒、换药，保持创面干燥，口服抗生素。局部分泌物进行致病菌细菌培养。

隧道炎：是指感染灶沿导管出口延伸或隧道表皮破损导致细菌侵入皮下隧道，沿导管隧道的触痛、红斑和硬结，甚而隧道挤出分泌物，伴或不伴有血行感染及脓性分泌物培养阳性。隧道感染局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗。如无效果，需要及时拔管，同时加强抗生素治疗。

导管相关菌血症（CRB）：主要表现为透析过程中（中后期，2小时后）或透析期间出现畏寒、发热，置管局部皮肤红肿或有脓性分泌物，还可出现骨髓炎等导管相关感染合并症。诊断标准为：有发热寒战全身症状，导管尖端培养和外周血培养具有相同的细菌；导管内抽血培养的菌落早于血培养，细菌计数超过外周血培养的菌落计数3倍以上。实验室检查血常规白细胞计数和中性粒细胞比率明显上升。需留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。无发热和全身症状的导管腔内感染可以单独使用封管治疗。有发热全身症状的必须静脉使用抗生素，同时采用抗生素封管。

导管相关性感染CRB全身使用抗生素通常疗程3周以上，以减少菌血症和迁移性感染发生。抗生素疗程完成后1周应随访血培养。金葡菌、MRSA等抗生素疗程至少4周。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重合并症，抗生素应用的疗程应该延长，感染性心内膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性静脉炎4-6周。念珠菌感染抗生素治疗至临床症状、体征消失和血培养阴性后2周。

常用封管药物有肝素、TAC、40%乙醇、4%-10%盐水、抗生素等。抗凝剂封管必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液，保持导管内的高浓度，血循环的低浓度。抗生素封管需保持导管内和血循环的高浓度，无感染不做预防性封管，但注意抗生素与抗凝剂的配伍禁忌。封管溶液的更换一般不应超过48h。

血液透析导管相关性感染处理流程

透析引血时血流不足（ml/min），排除导管位置不良等因素后，则考虑导管功能不全，其常见原因有导管内血栓形成、蛋白纤维鞘、血管狭窄等。

血栓形成

导管功能不全常见血栓形成，需要采用尿激酶或t-PA溶栓。NTC溶栓采用尿激酶导管内溶栓，用至少-2.5万IU/ml的尿激酶，总量10万单位/次。尿激酶半衰期15-20min，故每隔15～20min推注尿激酶溶液0.5-1.5ml，连续3个循环。TCC管预防性溶栓每2-4周一次，反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶溶液5-10万首剂，尿激酶溶液20-30万+NS50-ml，ivdrip，分别经A/V透析导管缓慢持续注入，维持4-6hr。TCC管治疗性溶栓为透析前尿激酶1～3万IU/ml生理盐水浓度，每次2ml，20min一次，连续3次，总剂量20-30万。需注意NTC/TCC导管溶栓前要先抽出血液并弃之，推注尿激酶有阻力时时不要强行推注。

预防中心静脉导管血栓形成需重视原发病的治疗，年老、合并糖尿病、冠心病史患者VAT发生率显著增高，应及时予抗凝、扩血管、控制血糖、降低血脂治疗。减少NTC管留置时间，导管VAT发生与导管移位、感染等因素有关，应予重视。透析处方需合理抗凝、脱水等。患者应尽量减少卧床时间，适当抬高下肢，按摩肢体，早期做主动、被动运动，必要时定时弹力绷带包扎，以促进下肢静脉回流。TCC可预防性口服阿司匹林，氯吡格雷，或尿激酶预防性溶栓。同时对留置管做好护理，交替使用AV端。

导管纤维鞘是影响长期导管功能最为重要的原因之一。研究显示，长期导管置入后纤维鞘的发生高达42%-%，纤维鞘在置管24h开始形成，7d即可完全形成。纤维蛋白鞘包裹导管，形成一个单向机械活瓣，引血时难以抽出，回血时可顺利进入，影响血透血流量和透析充分。纤维蛋白鞘容易粘附血栓并增加细菌繁殖的机会，导致血栓和感染率增加，在导管移除或换管的过程中，纤维蛋白鞘仍然粘连在相应的静脉壁，导致新管失去功能；血栓或纤维蛋白鞘本身也可脱落进入血液循环。

CVC相关纤维蛋白鞘的诊断需参考临床征象、血管内超声、CT和CVC导管注射造影。纤维蛋白鞘的临床表现为透析血流量小于ml/min，透析静脉压升高，生理盐水可顺利推入导管，但是血不能顺利的从导管抽出（单向机械活瓣作用）。目前CVC导管注射造影是较为公认的影像学诊断方法，造影提示纤维鞘存在采用回撤导管造影的方式诊断纤维鞘形象直观，纤维鞘与中心静脉血栓形成均表现为血管腔内充盈缺损，但纤维鞘造影时呈平滑均匀的线状，而非中心静脉狭窄时呈块状，藉此可做鉴别。

CVC相关纤维蛋白鞘的处理可采用导管溶栓技术，经皮股静脉纤维蛋白鞘剥除术，管路内圈套器技术，管路更换（或+气囊血管成形术）等。经皮股静脉纤维蛋白鞘剥除术即刻技术成功率为95.5%-%，但是有纤维蛋白鞘剥除术后感染性肺栓子的病例报告。管路更换（或+气囊血管成形术）在介入下进行，包括球囊扩张破坏纤维鞘后置入新的导管、异位穿刺置管、沿纤维鞘置入更长的导管及调整导管的方法，较为合理，推荐采用。

中心静脉狭窄常见于反复置管、置管时间过长（股静脉1周，劲静脉2周）、血管内膜损害（扩张器、导管尖）、血栓、纤维蛋白鞘、感染等情况。多见于锁骨下静脉、头臂干静脉、颈内静脉、上腔静脉等部位。表现为肢体水肿、肿胀手综合征、侧枝循环静脉怒张、血管通路血流量下降、透析时静脉压力明显升高、再循环测定明显异常、无法解释的透析剂量下降。可采用彩色多普勒、MRA、CTA/CTV、DSA、CO2造影等技术诊断。

预防中心静脉狭窄需缩短导管留置时间。NTC导管留置时间与血管狭窄/感染相关，其穿刺次数与血管狭窄相关。颈部静脉NTC使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，建议采用TCC。股静脉NTC原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。有TCC最好每2年更换的建议，但尚无明确证据。

CV狭窄体征

NCC无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管，NCC导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。不建议TCC带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路，可通过球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。

若出现以下情况应立即拔管：经积极的全身抗生素治疗无效的出口处感染，隧道感染，或有累及血源性感染时；导管出口处感染累及皮下隧道并伴有严重脓毒血症，合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时；无隧道临时导管相关性菌血症或败血症；带隧道的长期导管相关性菌血症或败血症合理抗生素治疗36h后患者仍持续寒颤、高热并有全身症状；出现感染性心内膜炎等感染合并症；念珠菌感染导致相关菌血症。症状轻，但伴隧道感染或出口感染患者临时导管可通过导丝更换导管。拔管后必需至少完成系统性抗生素治疗3周，且血培养阴性至少48h后才可以进行新的长期导管的置入。

总结

血管通路是血透患者的生命线，导管通路是急诊透析的首选和长期透析的主要选择之一。良好的血管通路无血管狭窄，无血栓，感染率低，费用低廉。通路失去功能的主要原因是位置不良、感染、血栓和狭窄。需要重视通路的生物膜形成、蛋白鞘、再循环，早期药物防治、专业培训和介入技术的干预非常重要，必要时对通路进行封管、换管、拔管。成功的血管通路需要血透医生护士、介入科医生、血管外科医生和患者一起努力。

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