向世界经典桑德福抗微生物治疗指南学习

凡是不提抗生素弱点的讲解,都是耍流氓。青霉素有什么不可替代的江湖地位?头孢曲松和头孢哌酮有什么不同?美罗培南和亚胺培南抗菌谱真的一致吗?替加环素真的很猛吗?

桑德福抗微生物治疗指南,热病学世界经典著作,结合抗生素的国内指南,来谈谈抗生素的秘密。

说明书,很多PPT都不提药物对那些细菌无效!几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势,任何抗生素都有致命弱点,屎无前例的剖析抗生素的优点、缺点,全新的角度看待每种抗生素。

肺炎的病原体

常见细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,以及肺炎支原体、肺炎衣原体。

少见细菌:MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。

罕见细菌:鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠球菌。

特殊细菌:结核菌

病毒

真菌

β内酰胺类:运用最广的抗生素

总论:除头孢洛林外,对MRSA均无效。

对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。

对洋葱伯克霍尔德菌(头孢他啶、美罗培南除外)、嗜麦芽窄食假单胞菌效果差。

β-内酰胺类抗生素作用于细胞壁,但支原体、衣原体无细胞壁,所有β-内酰胺类抗生素对支原体、衣原体均无效。

包括:青霉素、半合成青霉素(哌拉西林)、头孢菌素、头霉素类(头孢西丁)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、碳青霉烯类(亚胺培南)、β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)等。

青霉素:横空出世

曾经的“盘尼西林”(penicillin),青霉素G是最早应用于临床的抗生素!初出茅庐便威震江湖,是当时医治许多不治之症的灵丹妙药,价贵如金!

我们知道白求恩,但是不知道傅莱医生。

傅莱医生(RichardFrey),不远万里,从奥地利来到延安。在年英国提炼出青霉素结晶的五年后,年美国工业化生产青霉素的三年后,在中国共产党领导的抗日根据地延安,在设备条件极差的穷山沟,傅莱和他的两位助手开发出了中国历史上第一批初制青霉素,拯救了无数战士和伤病员的生命,为支援抗日和解放战争取得胜利,建立了不可磨灭的功勋。

年春天,傅莱医生以全国政协委员身份,来到故居延安,看到自己当年住过的窑洞,感慨万千。

我们不知道傅莱医生,很可能是因为他比白求恩长寿!中国人的思维方式!我觉得我们应该知道这些国际友人!

青霉素主要作用于G+菌、G-球菌(脑膜炎球菌)、少数G-菌(嗜血杆菌属)以及各种致病螺旋体等。

随着β内酰胺酶的出现,耐药率直线飙升,逐渐退出江湖!虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素,实际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎!

但青霉素仍有着不可替代的江湖地位:炭疽,破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染,梅毒(包括先天性梅毒),钩端螺旋体病,回归热螺旋体,白喉等的首选药。尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。

特别是梅毒,没有药物效果超过青霉素!

β内酰胺类:半合成青霉素

半合成青霉素类,包括:

1.抗葡萄球菌青霉素:苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林。对G-菌几乎无作用。

2.氨基青霉素:氨苄西林、阿莫西林。对大多数G+G-菌有效。

3.抗绿脓杆菌青霉素:哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。对大多数G+G-菌有效。

以上分类参照桑德福43版

第二、三种青霉素加酶抑制剂,可杀金葡菌,除哌拉西林他唑巴坦外,仍然对表皮葡萄球菌无效。

使用半合成青霉素可使GM实验:假阳性!

氨基青霉素:氨苄西林舒巴坦

绝对优势:粪肠球菌、屎肠球菌,对耐万古霉素菌株亦可能有效。

弱点:对表皮葡萄球菌、ESBL、肠杆菌、沙雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌(不动杆菌除外)无效!

对大多数G+、G-菌有效。

国外常使用氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。(鲍曼不动杆菌中国共识)

抗绿脓杆菌:哌拉西林

对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效,但哌拉西林他唑巴坦有效。

哌拉西林他唑巴坦,对大多数G+、G-菌包括厌氧菌有效。ESBL中国共识:可为ESBL的备选药,用于轻中度感染。桑德福71页:哌拉西林他唑巴坦对ESBL的敏感性不确定!

哌拉西林他唑巴坦,对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或效果不肯定。

综上所述,哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体,除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、部分厌氧菌有效。

王牌抗生素:碳青霉烯类(泰能)

亚胺培南西司他丁。西司他丁是肾脏脱氢肽酶-1抑制剂,它能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。

绝对优势:ESBL(超广谱β内酰胺酶)首选药。对绝大多数G+、G-、厌氧菌均有效,有如孙悟空转世,遇神杀神,遇佛杀佛。

硬伤之一:对MRSA、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。

硬伤之二:KPC酶(能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一种β内酰胺酶),有如孙悟空的紧箍咒。

效果不确定:屎肠球菌、不动杆菌。(桑德福72页)。但鲍曼不动杆菌中国共识指出:泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物!

亚胺培南PK美罗培南

亚胺培南对粪肠球菌、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌、放线菌有效,但美罗培南无效或效果不确定。

亚胺培南对洋葱伯克霍尔德菌无效,但美罗培南有效!

桑德福72页

亚胺培南容易引起惊厥,但美罗培南引起抽搐相对少见!

泰能有一定肾毒性,另外还可以降低丙戊酸浓度。

碳青霉烯类中,厄他培南对绿脓杆菌无活性!

头孢类抗生素:中国人都用过

总论

从第一至第四代,对G+菌作用逐渐减弱,对G-细菌作用逐渐增强,肾毒性逐渐减弱。

但临床中,有时三四代头孢治疗G+菌比一代效果好。为什么?

因为从第一至第四代,对β内酰胺酶的稳定性逐渐增强!虽然一代头孢效果好,但容易耐药!

其实四代头孢对G+、G-菌均有高效!

可杀绿脓杆菌的只有头孢他啶、头孢哌酮,以及四代头孢。大多数头孢对糖不发酵菌效果均不肯定。嗜麦芽窄食单胞菌中国共识:头孢哌酮舒巴坦,头孢他啶,头孢吡肟可作为备选药。

药理学第八版页:二、三、四代头孢对厌氧菌有效,且效果逐渐加强。

所有头孢菌素类对肠球菌属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛林外,对表皮葡萄球菌的效果均不肯定。

对ESBL效果不肯定,大多数耐药!MIC值很低时,可作为备选药!

半衰期最长为头孢曲松,为2.0qd。

头孢的半壁江山,人人头孢。人人做先锋,打先锋(针)。

超级个屁。千万别信这些小广告。

β-内酰胺酶抑制剂

克拉维酸、舒巴坦,区别:只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效。药理学第八版:克拉维酸不能通过血脑屏障,但舒巴坦可否通过,专家没写,专家也觉得为难。他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。

单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效,必须加上舒巴坦方可用于临床!(桑德福72页)。但鲍曼不动杆菌中国共识:第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍曼不动杆菌有一定活性。临床上,一般不单独使用头孢,几乎均要加上酶抑制剂!

国外常使用氨苄西林/舒巴坦,国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。

头霉素类

抗菌谱与二代头孢类似,但对厌氧菌效果更强。第八版药理学:对厌氧菌有高效!

除艰难梭菌外,对大多数厌氧菌有效。

头孢西丁,头孢美唑,头孢米诺,头孢替坦。

头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。

ESBL中国共识:可为ESBL的备选药,用于轻中度感染。

典型窄谱抗生素:氨曲南

对G+菌、厌氧菌无效

对G-菌大多有效,除了不动杆菌、军团菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。对沙门氏菌无资料。

对ESBL无效。

对绿脓杆菌有效,但耐药率高,可作为联合用药。

喹诺酮类:左氧氟沙星

典型广谱抗生素,优势:军团菌,支原体,衣原体,结核菌。

对屎肠球菌、MRSA、糖不发酵菌无效或者效果差。

嗜麦芽窄食单胞菌中国共识:对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌,有作用,但作用弱,可作为备选药,或联合用药。

莫西沙星抗菌谱与左氧类似,但对厌氧菌作用更强,抗菌谱更宽。

莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定,左氧氟沙星对绿脓杆菌有效,但环丙沙星最强。

ESBL中国共识:一般对ESBL耐药,但可为ESBL的备选药,用于联合治疗。鲍曼不动杆菌中国共识:对鲍曼不动杆菌有一定活性。

此类药物为浓度依赖性抗生素,主张1天1次给药,如左氧氟沙星0.5~0.75g,静滴,qd;欧洲建议重症感染可以用到0.5g,静滴,q12h。环丙沙星由于半衰期较短,依然采用分次给药,轻至中度感染,mg,静滴,q12h;重症感染mg,静滴,q8h。

少见但严重的不良反应包括QT间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂、血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。

糖肽类:万古霉素

本品对金葡菌(包括MRSA)、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林耐药株)、化脓链球菌、肺炎链球菌(包括青霉素不敏感株)、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。

绝对优势:MRSA,其次为肠球菌,引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。

桑德福73页:对G+菌几乎均有效,G-菌无效,对部分厌氧菌(艰难梭菌、消化链球菌)。典型的窄谱抗生素。

不易渗入房水和正常脑膜,脑膜有炎症时有部分渗入。但中枢MRSA仍然首选该药!

主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。

MRSA共识:应注意在治疗MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)所致的严重感染时本品疗效不如β内酰胺类抗生素。

糖肽类:替考拉宁

本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。

弱点:MRSA共识指出该药对部分溶血葡萄球菌耐药,治疗菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少。不进入脑脊液。

桑德福75页:对表皮葡萄球菌效果不确定(万古霉素有效)!

替考拉宁中国共识:推荐的起始剂量为(6mg/kg,q12)×3次,后继以(6mg/kg),qd。治疗严重感染时剂量可加大至每日12mg/kg。

肠球菌中国共识:替考拉宁mgqd。

专家共识不一致,不知道他们是怎么想的!

唖唑烷酮类抗菌药:利奈唑胺

优势:对VISA(万古霉素中介金葡菌)、VRSA(万古霉素耐药金葡菌)、万古霉素耐药肠球菌(VRE)具有抗菌活性。

桑德福75页:对G+几乎均有效,对G-菌均无效。对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。

疗程不宜超过28天,疗程长时可发生骨髓抑制、视神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。

甘氨酰环素类抗生素:替加环素(也称:第三代四环素类抗生素)

米诺环素衍生物。抗菌谱超广,对G+、G-菌以及相关耐多药细菌、厌氧菌、支原体、衣原体敏感,传说中的“老虎素”,有如佛祖转世,法力无边!

桑德福75页:对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效,对变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定,对脑膜炎球菌、KPC酶、小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌、艰难梭菌尚无资料!

其他弱点:血药浓度低,尿液中浓度低,不适合治疗血流感染、尿路感染。

鲍曼不动杆菌中国共识:此药血药浓度、脑脊液浓度低,常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。

氨基糖苷类

硬伤:肾毒性,耳毒性。

弱点:对厌氧菌无效。对肺炎链球菌等常见G+菌无效,但对金葡菌有效。对沙门菌尚无资料。

优势:对G-菌效果好。对绿脓杆菌有效,但对其他糖不发酵菌效果差。对结核菌有效。

庆大霉素耐药率高,一般选用阿米卡星。

ESBL中国共识:对ESBL耐药率约10%,但该类药体内分布不理想,可作为备选药,只能用于联合用药。

耐万古霉素肠球菌中国共识:可作为联合用药!

鲍曼不动杆菌中国共识:这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。

极少数情况下,造成神经肌肉接头传递阻断,引起呼吸肌麻痹,可致呼吸停止。

在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性,这可能是体内效果差的原因!

典型窄谱抗生素:克林霉素

对绝大多数G-菌无效

对厌氧菌有效

对常见G+菌包括金葡菌有效

国外可用于MRSA,国内耐药率高,不推荐!

大环内酯类

阿奇霉素、红霉素

绝对优势:军团菌,支原体,衣原体。

除了脑膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外,对其他G-菌几乎无效。

对大多数G+耐药,哎,这位同学,成绩太差了,很多细菌都搞不定。

药理学第八版页:此类药物不能通过血脑屏障!阿奇霉素血浆浓度低!

红霉素绝对优势:对弥漫性泛细支气管炎有效!其他药物无可替代!

四环素类

多西环素、米诺环素

绝对优势:立克次体(恙虫病、斑疹伤寒),布鲁菌!对鼠疫、霍乱有效!第八版药理学,页!

米诺环素对鲍曼不动杆菌有效!

Bug:桑德福76页说米诺环素对不动杆菌无效,77页又说可作为耐药鲍曼不动杆菌的备选药物!看了一下书的包装,不像盗版!

鲍曼不动杆菌中国共识:美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗。

对常见G+、G-菌有效。对军团菌、支原体、衣原体有效。耐药率太高,临床少用!

桑德福76页,对厌氧菌有效!

硬伤:影响牙齿发育,胎儿畸形!

复方磺胺甲恶唑

绝对优势:嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎首选药!对奴卡菌有效!

对大多数常见G+、G-菌有效!

可治疗皮肤MRSA感染!

磷霉素

主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、肠球菌感染!

ESBL中国共识:对产ESBL大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有效。

MRSA共识:该药可分布全身各组织,可联合万古霉素治疗金葡菌(包括MRSA)、凝固酶阴性葡萄球菌。

窄谱抗生素:多粘菌素

弱点:对G+菌无效,肾毒性(很常见),神经系统毒性!

主要用于多重耐药G-感染,对ESBL、KPC酶(耐碳青霉烯)、大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌有活性!

ESBL中国共识:当ESBL耐碳青霉烯时,可选用该药!

绝对优势:耐药G-菌的终极大杀器之一。

嗜麦芽窄食单胞菌中国共识:可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染(备选药)。

绿脓杆菌中国共识:可作为联合用药!

鲍曼不动杆菌中国共识:多黏菌素E存在明显的异质性耐药,常需联合应用其他抗菌药物!

国内未引进,谁不知道为什么!反正病死算医生的。

最窄谱抗生素:甲硝唑

对需氧菌无效

绝对优势:厌氧菌:例如艰难梭菌,破伤风梭菌

滴虫阿米巴滋养体。









































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